Monografía farmacológica: Tramadol (Clorhidrato de tramadol)

El Tramadol es uno de los analgésicos de acción central más prescritos en la práctica clínica. Esta monografía farmacológica está diseñada como una guía de consulta rápida para médicos, detallando desde su farmacocinética hasta el manejo de su toxicidad, ideal para optimizar el tratamiento del dolor en el paciente adulto.

1. Nombre del medicamento, principales usos

Nombre genérico: Tramadol (Clorhidrato de tramadol).

Principales usos clínicos:

• Manejo del dolor: Tratamiento del dolor de intensidad moderada a severa, tanto en cuadros agudos (por ejemplo, dolor postoperatorio, traumatismos, luxaciones, fracturas, infarto agudo del miocardio) como crónicos (por ejemplo, osteoartritis, dolor oncológico y dolor crónico de origen no oncológico).
• Escala analgésica: Se utiliza como un escalón intermedio (segundo escalón) en la escala analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
• Dolor neuropático: Uso como coadyuvante de los agonistas opioides puros en el tratamiento del dolor neuropático crónico.
• Obstetricia: Útil en el tratamiento del trabajo de parto, ya que produce menos depresión respiratoria en el recién nacido en comparación con la meperidina.

2. Tipos

El principio activo es el clorhidrato de tramadol. Las formulaciones se dividen principalmente por su farmacocinética de liberación y sus asociaciones:

• Tramadol solo de liberación inmediata.
• Tramadol de liberación prolongada (o retardada).
• Combinaciones a dosis fijas: Frecuentemente combinado con paracetamol o dexketoprofeno para potenciar la analgesia mediante un efecto sinérgico.

3. Tiempos farmacocinéticos

a) Tiempo de absorción: Se absorbe de forma rápida y casi completa tras su administración por vía oral. Su biodisponibilidad absoluta es de aproximadamente el 68% al 75% tras una sola dosis oral (la cual aumenta tras dosis múltiples) y del 100% cuando se administra por vía intramuscular (IM).

• La analgesia inicia 1 hora después de la administración oral.
• El tiempo para alcanzar la concentración plasmática máxima es de aproximadamente 2 a 3 horas para las formas de liberación inmediata, y de 4.9 horas para las formas de liberación prolongada.
• El efecto analgésico tiene una duración de casi 6 horas.

b) Vida media: La vida media de eliminación plasmática es de aproximadamente 6 horas para el tramadol original y de 7.4 a 7.5 horas para su metabolito activo principal (O-desmetiltramadol, también conocido como M1).

c) Tiempo de aclaramiento: El aclaramiento total (depuración total) del cuerpo es de aproximadamente 430 a 460 mililitros por minuto (mL/min). Sufre un extenso metabolismo hepático a través de las isoenzimas del Citocromo P450 2D6 (CYP2D6) y Citocromo P450 3A4 (CYP3A4) para la formación de metabolitos, seguido de conjugación. Aproximadamente el 30% de la dosis se excreta en la orina como fármaco inalterado, y el 60% se excreta como metabolitos mediante excreción renal subsecuente.

4 y 5. Presentaciones, gramaje y dosis en adultos y niños

A continuación, se presenta la tabla de dosificación. Es vital destacar que las agencias regulatorias internacionales, como la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), contraindican el uso de tramadol en menores de 12 años, y en menores de 18 años para el tratamiento del dolor postoperatorio tras amigdalectomía o adenoidectomía, debido al riesgo de depresión respiratoria severa en metabolizadores ultrarrápidos.

Vía de administración y Presentación	Gramaje	Dosis en Adultos (y mayores de 12 a 16 años según presentación)	Dosis en Niños (Menores de 12 años)
Vía Oral (Cápsulas / Tabletas de liberación inmediata)	50 miligramos (mg).	50 a 100 mg cada 4 a 6 horas según la intensidad del dolor.Dosis máxima: 400 mg al día.	Contraindicado (Riesgo de depresión respiratoria severa).
Vía Oral (Tabletas de liberación prolongada)	50, 100, 150 y 200 miligramos (mg).	Iniciar con 150 mg una vez cada 24 horas y titular lentamente. Mantenimiento: 50 a 100 mg cada 12 a 24 horas.Dosis máxima: 400 mg al día (salvo circunstancias clínicas especiales).	Contraindicado.
Vía Oral (Solución en gotas)	100 miligramos por mililitro (mg/mL). Generalmente 1 gota equivale a 2.5 mg.	50 a 100 mg (equivalentes a 20 a 40 gotas), cada 4 a 6 horas.Dosis máxima: 400 mg al día.	Contraindicado.
Vía Parenteral (Solución inyectable)	Ampolletas de 50 mg en 1 mililitro (mL) o 100 mg en 2 mililitros (mL).	Vía intravenosa (IV), intramuscular (IM) o subcutánea (SC): 50 a 100 mg cada 4 a 6 u 8 horas. En vía intravenosa (IV) debe inyectarse muy lentamente (en 2 a 3 minutos) o diluirse.Dosis máxima: 400 mg al día.	Contraindicado (No se recomienda el uso rutinario en grupos de edad pediátrica menores).
Vía Oral (Tableta en Combinación)	Clorhidrato de tramadol 37.5 mg / Paracetamol 325 mg.	Adultos y mayores de 16 años: 1 a 2 tabletas (37.5 mg de tramadol / 325 mg de paracetamol a 75 mg / 650 mg) cada 6 a 8 horas.Dosis máxima: 300 mg de tramadol / 2600 mg de paracetamol por día.	Contraindicado.

6. Mecanismo de acción

El tramadol es un analgésico de acción central cuyo mecanismo es complejo y dual:

• Acción opioide: Actúa como un agonista puro y no selectivo de los receptores opioides mu (μ), delta (δ) y kappa (κ), con una mayor afinidad por el receptor mu (μ). Su efecto depende del fármaco original y de sus metabolitos; el metabolito activo primario, el O-desmetiltramadol (M1) (O-desmetilado), es de dos a cuatro veces más potente y tiene una afinidad significativamente mayor por estos receptores que el fármaco original.
• Acción monoaminérgica: Inhibe la recaptación neuronal de noradrenalina (norepinefrina) mediante el enantiómero negativo, y de serotonina (5-hidroxitriptamina) mediante el enantiómero positivo. Además, estimula los receptores adrenérgicos alfa-2 (α2). Esto potencia las vías inhibitorias descendentes del dolor en el sistema nervioso central (SNC) a nivel de la médula espinal.
• Sinergia: En su presentación combinada, el paracetamol complementa la acción central mediante la inhibición del canal de óxido nítrico, mediado por receptores neurotransmisores que incluyen el N-metil-D-aspartato (NMDA) y la sustancia P.

7. Efectos secundarios

Los efectos previsibles y más frecuentes asociados a la dosis terapéutica incluyen:

• Gastrointestinales: Náusea, vómito, boca seca (sequedad de boca), desorden gastrointestinal general, diarrea, anorexia (pérdida del apetito) y estreñimiento (aunque produce menor grado de estreñimiento en comparación con la codeína).
• Sistema Nervioso Central (SNC): Mareo, somnolencia, sedación, cefalea (dolor de cabeza), confusión. Síntomas como náuseas y mareos generalmente disminuyen después de varios días de tratamiento.
• Cardiovasculares y Respiratorios: Palpitaciones, taquicardia, bradicardia y disnea (dificultad para respirar). Produce menor depresión respiratoria con dosis equianalgésicas en comparación con la morfina.
• Autonómicos y Generales: Sudoración profusa (diaforesis), fatiga, astenia (sensación de debilidad), agitación, ansiedad y nerviosismo.

8. Efectos adversos

Son reacciones no deseadas, de mayor gravedad, que pueden requerir suspensión del tratamiento o intervención médica de urgencia:

• Neurológicos (Convulsiones): El tramadol reduce el umbral convulsivo. Existe un riesgo incrementado especialmente en pacientes con antecedentes de epilepsia (no controlados de manera adecuada), si se excede la dosis máxima recomendada, o si se combina con medicamentos que disminuyen el umbral convulsivo.
• Síndrome Serotoninérgico (o Síndrome de serotonina): Es un riesgo grave y potencialmente mortal caracterizado por alteración del estado mental, hiperactividad autonómica y anomalías neuromusculares. Existe un alto riesgo de desarrollo si se administra junto con medicamentos Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) o Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAO).
• Psiquiátricos y de Dependencia: Alucinaciones, alteraciones del estado de ánimo. Existe riesgo de uso inapropiado con fines recreativos, dependencia física, abuso, adicción y síndrome de abstinencia tras la interrupción abrupta. Puede reiniciar la dependencia física en pacientes con antecedentes de adicciones a otros opioides.
• Respiratorios: Depresión respiratoria, posible especialmente en pacientes con insuficiencia respiratoria previa o al exceder la dosis.
• Inmunológicos: Reacciones alérgicas, incluyendo anafilaxia.

9. Toxicidad y manejo

Cuadro clínico de intoxicación: La toxicidad está directamente asociada al desarrollo de convulsiones y depresión del Sistema Nervioso Central (SNC). El uso concurrente con depresores del Sistema Nervioso Central (SNC), incluyendo el alcohol, potencia fuertemente los efectos tóxicos. Los signos incluyen miosis (pupilas puntiformes), vómitos, colapso cardiovascular, trastornos de la conciencia progresando hasta el coma, convulsiones y depresión respiratoria que puede llegar al paro respiratorio.

Manejo general: Mantener la permeabilidad de las vías respiratorias y asegurar la ventilación y la circulación mediante Reanimación Cardiopulmonar (ABC: Vía aérea, respiración, circulación). El vaciamiento gástrico puede ser útil si se realiza dentro de las primeras horas tras la ingestión oral.

Manejo farmacológico (Antídotos):

• Para la depresión respiratoria: Se puede antagonizar administrando Naloxona (antagonista opioide). Precaución fundamental: La naloxona revierte la depresión respiratoria pero no afecta de manera importante a los componentes monoaminérgicos del tramadol (el efecto analgésico solo se antagoniza parcialmente); además, su uso incrementa significativamente el riesgo de convulsiones en pacientes expuestos al tramadol.
• Para las convulsiones: Administrar Diazepam (o lorazepam) por vía intravenosa (IV). No se debe usar naloxonapara tratar las convulsiones inducidas por tramadol.

Manejo del síndrome de abstinencia: Para evitar este síndrome, la dosis de tramadol se debe reducir muy lentamente antes de su interrupción definitiva.

Medidas ineficaces en intoxicación: La hemodiálisis y la hemofiltración eliminan el tramadol en cantidades mínimas, por lo que no son útiles para el tratamiento agudo de la intoxicación.

Contraindicaciones absolutas:

• Pacientes con intoxicación aguda con alcohol, hipnóticos, analgésicos de acción central o psicotrópicos.
• Pacientes que reciben o han recibido fármacos Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAO) en los últimos 14 días.