Monografía farmacológica: Quinupristina / Dalfopristina (Synercid)

Bienvenido a esta guía de consulta rápida para profesionales de la salud. En este artículo detallamos la monografía farmacológica completa de la asociación antimicrobiana Quinupristina / Dalfopristina, ideal para recordar dosis, indicaciones, mecanismo de acción y el manejo de toxicidad de este importante antibiótico.

1. Nombre del medicamento, principales usos

Nombre del medicamento: Quinupristina / Dalfopristina (frecuentemente conocido y comercializado bajo el nombre comercial Sinercid o Synercid).

Principales usos clínicos: Este fármaco está indicado casi exclusivamente para el tratamiento de infecciones graves causadas por cocos grampositivos susceptibles que han desarrollado resistencia a múltiples fármacos (otros antibióticos) o en situaciones clínicas donde no se disponga de otra alternativa terapéutica. Sus usos principales incluyen:

• Infecciones clínicamente significativas por Enterococcus faecium resistente a la vancomicina. (Nota clínica crítica: este medicamento no posee actividad alguna contra cepas de Enterococcus faecalis).
• Infecciones complicadas de la piel y estructuras cutáneas (tejidos blandos o anexos) ocasionadas por cepas de Staphylococcus aureus (incluyendo tanto cepas susceptibles como aquellas resistentes a la meticilina) y Streptococcus pyogenes o Streptococcus pneumoniae.
• Neumonía nosocomial (neumonía adquirida en el entorno del hospital) originada por cepas de Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae.
• Endocarditis y bacteriemia (presencia de bacterias en el torrente sanguíneo) producidas por Staphylococcus aureus o Enterococcus faecium que sean resistentes a los antibióticos glucopéptidos.

2. Tipos

Se trata de un único tipo de medicamento que se formula como una asociación antimicrobiana sinérgica de dosis fija. Está compuesto por dos antibióticos pertenecientes a la familia de las estreptograminas, los cuales son derivados semisintéticos mucho más solubles de las pristinamicinas naturales:

• Quinupristina: Es una estreptogramina tipo B (derivado de la pristinamicina IA). Representa el 30 por ciento del peso de la mezcla.
• Dalfopristina: Es una estreptogramina tipo A (derivado de la pristinamicina IIA). Representa el 70 por ciento del peso de la mezcla.

No existen otros derivados o formulaciones de esta combinación específica para uso clínico; la proporción matemática siempre se mantiene en un estricto 30:70.

3. Tiempos: a) tiempo de absorción b) vida media c) tiempo de aclaramiento

a) Tiempo de absorción: La absorción de este medicamento por la vía oral es mínima. Por ello, no aplica un tiempo de absorción gástrica, ya que su administración es exclusiva por infusión intravenosa (administración líquida dentro de una vena). Las concentraciones séricas (plasmáticas) máximas en la sangre se alcanzan exactamente al finalizar una infusión continua de 60 minutos (logrando aproximadamente 3 microgramos por mililitro para la quinupristina y 7 microgramos por mililitro para la dalfopristina).

b) Vida media: La vida media de eliminación es sumamente corta; promedia alrededor de 0.85 horas para la quinupristina y 0.70 horas para la dalfopristina. A pesar de esta eliminación tan rápida, el medicamento cuenta con un fuerte efecto post-antibiótico (la persistencia de la supresión del crecimiento bacteriano incluso después de terminada la exposición al fármaco), lo que permite que sus efectos terapéuticos duren entre 9 y 10 horas tras una sola administración.

c) Tiempo de aclaramiento (depuración): El aclaramiento o depuración del fármaco en su forma inalterada es de aproximadamente 0.72 litros por hora por kilogramo de peso corporal. Su metabolismo ocurre de manera muy rápida a nivel hepático (hígado). La eliminación de ambos compuestos se da de la siguiente manera:

• Vía biliar y fecal: Constituye la ruta principal. Entre el 75 y el 80 por ciento de la dosis administrada se elimina finalmente a través de las heces y la bilis.
• Vía renal: La eliminación urinaria constituye gran parte del porcentaje restante (15 a 19 por ciento).

4. Presentaciones y gramaje

• Presentación: El medicamento está disponible bajo el nombre de Synercid y se presenta como un polvo liofilizado (polvo deshidratado y estéril) formulado para reconstituirse en una solución para uso exclusivo de infusión intravenosa.
• Gramaje: Cada frasco ámpula (vial) de venta contiene 500 miligramos totales del principio activo. Estos se dividen estrictamente en:
  • 150 miligramos de quinupristina.
  • 350 miligramos de dalfopristina.

5. Dosis en adultos y niños

Población objetivo	Presentación y gramaje	Dosis recomendada	Vía y frecuencia de administración	Observaciones clínicas importantes
Adultos	Frasco ámpula con 500 miligramos totales (150 miligramos quinupristina / 350 miligramos dalfopristina)	7.5 miligramos por kilogramo de peso corporal.	Infusión intravenosa lenta (en goteo durante un periodo mínimo de 60 minutos) cada 8 a 12 horas, por un tiempo total de 7 a 10 días.	Es obligatorio administrar por catéter venoso central diluido en solución glucosada (suero con glucosa) al 5 por ciento. No requiere ajuste en insuficiencia renal o diálisis.
Niños (Pacientes pediátricos)	Frasco ámpula con 500 miligramos totales (150 miligramos quinupristina / 350 miligramos dalfopristina)	7.5 miligramos por kilogramo de peso corporal (uso reservado únicamente para situaciones de rescate sin alternativas).	Infusión intravenosa lenta (durante un periodo de 60 minutos) cada 8 a 12 horas.	La farmacocinética y seguridad en menores de 16 años no están establecidas formalmente; se usa dosificación ajustada por peso igual que en adultos.

(Nota crítica sobre la administración: Este fármaco es incompatible con solución salina y con heparina).

6. Mecanismo de acción

La quinupristina y la dalfopristina ejercen su efecto antimicrobiano inhibiendo la síntesis de proteínas en el interior de la bacteria. Lo logran uniéndose de manera coordinada y sinérgica a la subunidad ribosomal 50S del ribosoma bacteriano, potenciándose mutuamente de la siguiente forma:

1. Fase temprana (Dalfopristina): Se une a la porción 23S de la subunidad ribosomal 50S. Esto interfiere en la formación de la cadena polipeptídica (transferencia de péptidos) e induce un cambio en la conformación tridimensional del ribosoma que aumenta de forma crucial (hasta en 100 veces) la afinidad del ribosoma por el segundo fármaco.
2. Fase tardía (Quinupristina): Se une a un sitio adyacente en la misma subunidad (el mismo sitio de unión que utilizan los antibióticos macrólidos). Esto interrumpe la elongación de la cadena de polipéptidos y provoca una terminación temprana, liberando cadenas de proteínas incompletas e inútiles para la supervivencia bacteriana.

El resultado neto de esta actividad colaborativa es que, aunque cada molécula de manera individual es bacteriostática (frena el crecimiento y replicación sin matar a la bacteria), juntas producen una actividad netamente bactericida (destruye rápidamente a las bacterias) contra la gran mayoría de los gérmenes susceptibles. La principal excepción es Enterococcus faecium, contra el cual la combinación actúa únicamente de forma bacteriostática.

7. Efectos secundarios

Los pacientes tratados con esta combinación pueden presentar efectos secundarios de menor severidad pero de alta frecuencia. Los más notables incluyen:

• Eventos relacionados con la infusión venosa: Inflamación de la vena (flebitis) y dolor en el sitio de penetración o inyección venosa periférica. Esto genera un altísimo índice de tromboflebitis (inflamación de la vena acompañada de la formación de un coágulo de sangre).
• Trastornos del sistema musculoesquelético: Mialgias (dolores musculares) y artralgias (dolores articulares) que pueden afectar hasta al 30 por ciento de los pacientes.
• Trastornos del aparato gastrointestinal: Náuseas, vómitos y diarrea de intensidad leve.
• Trastornos neurológicos: Cefalea (dolor de cabeza).
• Reacciones cutáneas: Exantema (erupción en la piel) y prurito (comezón o picazón).

8. Efectos adversos

Existen eventos clínicos de mayor severidad que obligan al profesional a llevar una monitorización estrecha, realizar cambios en la dosis o, en casos extremos, suspender el medicamento:

• Síndrome de artralgia-mialgia grave: Dolores articulares y musculares incapacitantes que están comúnmente relacionados con la infusión venosa o con la acumulación sistémica de metabolitos en pacientes que sufren falla hepática (falla del hígado).
• Hepatotoxicidad y alteraciones analíticas: Provoca un aumento significativo de las concentraciones de bilirrubina conjugada en sangre (hiperbilirrubinemia), lo cual origina ictericia (coloración amarilla de la piel y mucosas) en una proporción importante de pacientes.
• Interacciones farmacológicas graves: El fármaco es un potente inhibidor de la isoenzima hepática citocromo P450 3A4 (CYP3A4). Su uso simultáneo aumenta críticamente los niveles sanguíneos de fármacos metabolizados por esta vía (como ciclosporina, midazolam, warfarina, diazepam, estatinas, antagonistas del calcio, antihistamínicos, ciertos antidepresivos y antipsicóticos). Esto incrementa el riesgo de toxicidad considerable, aumento de la presión arterial, prolongación del intervalo QT corregido (QTc) en el electrocardiograma, y el desarrollo de arritmias cardíacas que pueden ser fatales.
• Superinfecciones: Riesgo de colitis pseudomembranosa ocasionada por el crecimiento oportunista de la bacteria Clostridioides difficile.
• Reacciones de hipersensibilidad: Riesgo latente de angioedema (hinchazón rápida bajo la superficie de la piel) o reacciones anafilactoides (reacciones alérgicas agudas, severas y generalizadas).

9. Toxicidad y manejo

El adecuado manejo de la toxicidad garantiza la seguridad del paciente durante la terapia de rescate:

Toxicidad en sobredosis y su manejo clínico:

• Manifestaciones: Una sobredosis exacerba gravemente la disfunción del hígado (hiperbilirrubinemia aguda), produce dolores corporales intensos (mialgias y artralgias severas) y severas alteraciones digestivas.
• Manejo de soporte: No existe un antídoto específico. El manejo es exclusivamente de soporte vital clínico enfocado en la monitorización de signos vitales.
• Contraindicación de diálisis: Debido al alto peso molecular de los compuestos de la fórmula, es imposible retirar o limpiar el medicamento de la sangre mediante hemodiálisis (procedimiento con máquina que filtra la sangre) ni tampoco mediante diálisis peritoneal (filtración natural empleando la membrana del abdomen del paciente).

Manejo de toxicidad local en venas:

• Para reducir al mínimo la flebitis, la tromboflebitis y el dolor grave, es mandatorio introducir el fármaco exclusivamente por un catéter de vía venosa central.
• Limpieza de vía: Al terminar la infusión, se debe limpiar o purgar la vía venosa exclusivamente con solución glucosada al 5 por ciento. Nunca se debe emplear solución salina (suero fisiológico) ni heparina (medicamento anticoagulante), pues resultan sustancias farmacológicamente incompatibles que precipitarán el antibiótico.

Manejo del síndrome muscular, articular y de la falla hepática:

• En pacientes con insuficiencia hepática documentada, el área bajo la curva (concentración en el tiempo) de los fármacos en el cuerpo aumenta considerablemente (hasta un 180 por ciento), incrementando el riesgo de intoxicación.
• Para prever la toxicidad o en pacientes que no toleran el fármaco por presentar mialgias y artralgias intensas, el médico debe modificar el esquema reduciendo la dosis (a 5 miligramos por kilogramo de peso cada 8 horas) o modificando la frecuencia de administración (prolongando a 7.5 miligramos por kilogramo cada 12 horas).
• Se exige realizar estudios periódicos o recurrentes de la función del hígado, del riñón y parámetros hematológicos (sangre) en terapias prolongadas.

Manejo de las interacciones farmacológicas:

• Debido a la inhibición del citocromo P450 3A4, se requiere una vigilancia extrema clínica y electrocardiográfica. En la mayoría de los casos, es imperativo reducir de manera preventiva la dosis de cualquier medicamento concomitante que comparta esta ruta metabólica (por ejemplo, reducir la dosis base de la ciclosporina del paciente).