Monografía farmacológica: Metoxaleno

Bienvenido a esta guía de consulta rápida diseñada para médicos. En esta monografía revisaremos a detalle el metoxaleno, su mecanismo, dosificación y manejo de toxicidad, ideal para actualizar tus conocimientos en dermatología y fototerapia.

1. Nombre del medicamento, principales usos

Nombre del medicamento: Metoxaleno (también conocido como 8-metoxipsoraleno).

Principales usos: El metoxaleno es un agente fotosensibilizante. Su uso clínico principal se da en combinación con la luz ultravioleta A (UVA) como parte integral de la terapia de psoralenos y luz ultravioleta A (PUVA). Sus indicaciones primarias incluyen:

• Repigmentación de máculas despigmentadas en la piel en casos de vitíligo y leucodermias.
• Tratamiento sistémico para la psoriasis moderada, grave o recalcitrante.
• Terapia paliativa extracorpórea (fotoféresis) para el manejo de las manifestaciones cutáneas del linfoma cutáneo de linfocitos T.

2. Tipos

El metoxaleno es una molécula lipófila que pertenece a la familia de las furocumarinas (obtenidas de la fusión de un furano con una cumarina), las cuales son comúnmente conocidas como psoralenos. Clínicamente, se clasifica según su vía de administración en tres tipos principales:

• Sistémico u oral: Indicado para el tratamiento de áreas extensas del cuerpo (es decir, afecciones que cubren más del 40 por ciento [%] de la superficie corporal).
• Tópico: Utilizado exclusivamente para el tratamiento localizado de pequeñas áreas afectadas.
• Extracorpóreo: Presentado en una formulación líquida estéril diseñada de forma exclusiva para su mezcla con la sangre en máquinas de fotoféresis (está estrictamente prohibida su inyección directa al paciente).

3. Tiempos: Absorción, Vida Media y Aclaramiento

Es fundamental comprender la farmacocinética del metoxaleno para optimizar el momento de la irradiación con luz ultravioleta A (UVA):

• a) Tiempo de absorción: En la administración oral, los psoralenos disueltos se absorben con rapidez, aunque esta absorción se ve fuertemente influenciada por la ingesta de alimentos (los alimentos grasos disminuyen la absorción), mientras que las formas cristalizadas se absorben de manera lenta e incompleta. La concentración máxima en plasma se alcanza aproximadamente entre 1.5 a 3 horas (h) después de la ingestión, alcanzando el pico de fotosensibilidad máxima entre 1 y 2 horas (h). En la aplicación tópica, la absorción sistémica es mínima, pero la fotosensibilización local persiste en la piel por varios días.
• b) Vida media: Tiene una semivida de eliminación plasmática o sérica corta, de aproximadamente 0.5 a 2.5 horas (h). Sin embargo, es vital recordar que la piel permanece sensible a la luz durante un periodo prolongado de 8 a 12 horas (h).
• c) Tiempo de aclaramiento: El metoxaleno sufre un aclaramiento metabólico muy rápido y de primer paso a través del hígado (un proceso que es saturable). Su eliminación es principalmente por vía renal, excretándose del 80 al 90 por ciento (%) de los metabolitos inactivos en la orina dentro de las primeras 24 horas (h) posteriores a su administración.

4 y 5. Presentaciones, gramaje y Dosis en adultos y niños

A continuación, se detalla la posología recomendada según la presentación farmacológica:

Presentación y Gramaje	Dosis en Adultos	Dosis en Niños
Cápsulas blandas o tabletas (10 a 70 miligramos [mg])	Psoriasis (por peso corporal):– Menos de 30 kilogramos (kg): 10 miligramos (mg).- 30 a 50 kilogramos (kg): 20 miligramos (mg).- 51 a 65 kilogramos (kg): 30 miligramos (mg).- 66 a 80 kilogramos (kg): 40 miligramos (mg).- 81 a 90 kilogramos (kg): 50 miligramos (mg).(Ingerir 1.5 a 2 horas [h] antes de la radiación ultravioleta A [UVA]).Vitíligo: 20 miligramos (mg) (2 tabletas) en dosis única de 2 a 4 horas (h) antes de la exposición. Como regla general: 0.4 a 0.6 miligramos por kilogramo (mg/kg).	El uso sistémico está estrictamente contraindicado o fuertemente desaconsejado en menores de 12 años debido al alto riesgo de formación de cataratas oculares y toxicidad sistémica.
Loción o Tintura (al 1 por ciento [%]) y Ungüento tópico (al 0.4 por ciento [%])	Vitíligo localizado: Aplicar una capa delgada y uniforme estrictamente sobre las áreas despigmentadas, de 1 a 2 horas (h) antes de la exposición lumínica (la exposición iniciará de 1 minuto y aumentará progresivamente). Se debe lavar meticulosamente el área con jabón tras la exposición.	Sólo bajo supervisión estricta de la especialidad de dermatología pediátrica para lesiones muy puntuales y localizadas.
Solución inyectable para fotoféresis (20 microgramos por mililitro [mcg/mL] en ampolletas)	Linfoma cutáneo de linfocitos T: Se inyecta directamente en la bolsa de fotoactivación del equipo de fotoféresis para el tratamiento extracorpóreo de leucocitos. Precaución: No inyectar directamente al paciente.	La seguridad y eficacia no han sido plenamente establecidas en la población pediátrica.

6. Mecanismo de acción

El metoxaleno es un fármaco fotosensibilizante que requiere ser fotoactivado específicamente por luz ultravioleta de longitud de onda larga, en el rango de 320 a 400 nanómetros (nm) (conocida como luz ultravioleta A [UVA]).

A nivel celular, el compuesto se intercala en las cadenas del ácido desoxirribonucleico (ADN) de las células epidérmicas. Con la posterior irradiación de rayos de luz ultravioleta A (UVA), ocurren dos tipos de reacciones:

• Reacciones tipo I: Consiste en una fotoadición independiente del oxígeno a las bases pirimidínicas del ácido desoxirribonucleico (ADN). Esto forma aductos de ciclobutano (monofuncionales y bifuncionales), causando estos últimos enlaces covalentes cruzados interhebrales. Estos fotoproductos inhiben selectivamente la síntesis del ácido desoxirribonucleico (ADN) y la proliferación celular, lo cual es el efecto buscado en enfermedades hiperproliferativas como la psoriasis.
• Reacciones tipo II: Involucra la transferencia de energía al oxígeno molecular (reacciones dependientes de oxígeno), generando especies de oxígeno reactivo.

En conjunto, estas reacciones fototóxicas inducen profundos efectos antiproliferativos, inmunosupresores y antiinflamatorios (como la disminución de células de Langerhans y la apoptosis linfocitaria). En el caso del vitíligo, la reacción inflamatoria fototóxica estimula a los melanocitos activos/funcionales del folículo piloso para que sinteticen melanina y migren hacia la epidermis despigmentada para lograr la repigmentación.

7. Efectos secundarios

El tratamiento, especialmente por vía oral, puede desencadenar efectos secundarios. Los más comunes reportados incluyen:

• Molestias gastrointestinales graves, destacando las náuseas (las cuales frecuentemente pueden atenuarse si el medicamento se ingiere junto con leche o alimentos) y el vómito.
• Fotosensibilidad prolongada.
• Mareo y cefalea (dolor de cabeza).
• Insomnio y nerviosismo.
• Prurito (comezón) de intensidad variable que aparece después de la exposición lumínica.

8. Efectos adversos

Los efectos adversos más serios están estrechamente ligados a la radiación y a la toxicidad del fármaco:

• A corto plazo: Se puede presentar fototoxicidad grave caracterizada por eritema (enrojecimiento) severo, edema y formación de vesículas o ampollas (manifestándose clínicamente como quemaduras solares de segundo o tercer grado).
• A nivel ocular: Existe un alto riesgo de desarrollo de cataratas si el paciente no utiliza gafas protectoras para rayos ultravioleta A (UVA) durante las 24 horas (h) posteriores a su ingesta o administración.
• A largo plazo: Se ha comprobado un aumento significativo del riesgo de fotoenvejecimiento prematuro de la piel y de aparición de cáncer cutáneo, particularmente carcinomas espinocelulares, carcinomas basocelulares y, potencialmente, melanoma.
• A nivel sistémico: Existe un riesgo potencial de hepatotoxicidad asociado a la ingestión del fármaco fotosensibilizante de forma sistémica.

9. Toxicidad y manejo

El manejo adecuado de las contraindicaciones y de una posible intoxicación es vital en la práctica médica:

Contraindicaciones y precauciones:

• Hipersensibilidad conocida al fármaco.
• Presencia de enfermedades asociadas a fotosensibilidad.
• Antecedentes personales de cáncer de piel.
• El riesgo en el embarazo está clasificado como categoría C.
• Interacciones: Existe un potencial de interacción aditiva con otros fármacos fotosensibilizantes (como fenotiazinas, tiazidas, sulfonamidas, tetraciclinas, entre otros), por lo que el historial farmacológico debe revisarse exhaustivamente antes de iniciar la terapia.

Manejo de la Toxicidad: La toxicidad clínica del metoxaleno se manifiesta principalmente como quemaduras severas en la piel, secundarias a una sobredosis del fármaco, o bien, a una sobreexposición a la luz ultravioleta A (UVA) o a la luz solar natural.

• Manejo en caso de ingesta masiva: Si el paciente acude inmediatamente tras la ingestión accidental o intencionada de una sobredosis, se debe inducir el vómito o realizar un lavado gástrico de urgencia.
• Manejo de la prevención fototóxica: Independientemente de si se realizó el lavado gástrico, el paciente debe ser recluido de inmediato en una habitación oscura. Debe mantenerse estrictamente alejado del sol, así como de lámparas fluorescentes o luz artificial intensa, por un periodo mínimo de 24 a 48 horas (h). El uso de fotoprotectores tópicos es imperativo.
• Manejo de la toxicidad dérmica: Si las quemaduras ya se han desarrollado, cabe destacar que no hay antídoto específico. El abordaje debe ser enteramente de soporte clínico, manejando al paciente exactamente igual al protocolo que se ofrece a un paciente con quemaduras térmicas de gran extensión. Esto incluye reposición de líquidos intravenosos, analgesia agresiva sistémica, manejo estéril de heridas cutáneas y prevención de infecciones sobreagregadas.