Monografía farmacológica: Epinefrina (Adrenalina)

Bienvenido a esta monografía de consulta rápida sobre la Epinefrina, universalmente conocida como adrenalina. Este documento está estructurado para ofrecer a los profesionales de la medicina una referencia actualizada, clara y concisa sobre la farmacología, dosificación y manejo de este medicamento crítico en situaciones de urgencia.

1. Nombre del medicamento, principales usos

Nombre del medicamento: Epinefrina (también conocida como adrenalina).

Principales usos clínicos:

• Anafilaxia: Es el tratamiento de primera línea y de elección para el choque anafiláctico y reacciones alérgicas sistémicas severas (reacciones inmediatas tipo I mediadas por Inmunoglobulina E).
• Paro cardiorrespiratorio: Fundamental en la reanimación (tanto en ritmos desfibrilables como no desfibrilables) ya que mejora significativamente la posibilidad de regresar a la circulación espontánea.
• Choque (Shock): Tratamiento de soporte hemodinámico en casos de choque distributivo (como el choque séptico o anafiláctico) y choque cardiogénico.
• Asma y broncoespasmo severo: Terapia de rescate en crisis asmáticas graves que no responden a terapias iniciales (aunque en el asma no complicado actualmente se prefieren fármacos agonistas beta-2 selectivos).
• Vía aérea pediátrica: Tratamiento de la laringotraqueítis (crup) de origen infeccioso o laringotraqueobronquitis posterior a intubación (mediante administración por inhalación).
• Hemostasia y cirugía: Inducción de vasoconstricción local para lograr hemostasia capilar en cirugía (facial, oral y nasofaríngea) y reducir la congestión de la membrana mucosa.
• Coadyuvante de anestesia local: Se utiliza por vía tópica o infiltrativa para prolongar el efecto anestésico, al reducir el flujo sanguíneo tisular y retrasar su absorción sistémica.
• Oftalmología: Tratamiento del glaucoma de ángulo abierto.

2. Tipos

La epinefrina es una catecolamina endógena. Farmacológicamente, se clasifica como una amina simpaticomimética de acción directa, caracterizada por ser un potente agonista no selectivo de los receptores adrenérgicos alfa y beta.

Se presenta principalmente en las siguientes formas:

• Sales de epinefrina: Principalmente como clorhidrato de epinefrina (la forma inyectable más común) y bitartrato de epinefrina.
• Epinefrina racémica: Es una mezcla de los isómeros D-epinefrina y L-epinefrina. Se administra habitualmente por vía inhalada (nebulización) en pacientes pediátricos, ya que proporciona un fuerte efecto vasoconstrictor en la mucosa respiratoria con menores efectos sistémicos comparado con la L-epinefrina pura.

3. Tiempos

a) Tiempo de absorción:

• Vía Intravenosa (IV) o Intraósea (IO): Absorción inmediata con inicio de acción al instante.
• Vía Intramuscular (IM): La absorción es más rápida y altamente confiable si se inyecta en la región anterolateral del muslo (músculo vasto lateral). Alcanza su concentración plasmática máxima (pico) entre 3 y 10 minutos.
• Vía Subcutánea (SC): La absorción es errática, retardada y significativamente más lenta (puede tardar hasta 34 minutos en alcanzar el pico plasmático). Esto se debe a la propia vasoconstricción local que el fármaco induce, lo cual puede retrasarse aún más si existe hipotensión tisular.
• Vía Oral: Es ineficaz, ya que es rápidamente conjugada y oxidada en la mucosa gastrointestinal y en el hígado.

b) Vida media: Es una molécula de metabolismo y acción sumamente fugaz. En el plasma sanguíneo, su vida media es extremadamente corta, estimándose entre 2 y 3 minutos antes de ser inactivada con extrema rapidez.

c) Tiempo de aclaramiento: El aclaramiento es sumamente rápido. El organismo elimina la epinefrina mediante recaptación por las terminaciones nerviosas simpáticas y por metabolismo rápido a nivel hepático y tisular (metilación y desaminación oxidativa). Este proceso está a cargo de las enzimas Catecol-O-Metiltransferasa (COMT) y Monoaminooxidasa (MAO). Los metabolitos resultantes son inactivos (ácido vanililmandélico y metanefrinas) y se excretan en su totalidad por la orina.

4 y 5. Presentaciones, gramaje y dosis (Adultos y Niños)

Presentación y Gramaje	Indicación Principal	Dosis en Adultos	Dosis en Niños
Solución inyectable 1:1,000(Ampolleta de 1 miligramo / 1 mililitro)	Anafilaxia / Crisis asmática severa	0.3 a 0.5 miligramos por vía Intramuscular (IM) en la región anterolateral del muslo. Repetir cada 5 a 15 minutos según la respuesta clínica.	0.01 miligramos por kilogramo (mg/kg) por vía Intramuscular (IM) (dosis máxima de 0.3 a 0.5 miligramos por inyección). Repetir cada 5 a 15 min.
Solución inyectable 1:10,000(1 miligramo / 10 mililitros)	Paro cardiorrespiratorio / Urgencias	1 miligramo por vía Intravenosa (IV) o Intraósea (IO) inyectado con gran lentitud cada 3 a 5 minutos durante la reanimación. (En contextos fuera de paro cardíaco rara vez excede los 0.25 miligramos).	0.01 miligramos por kilogramo (0.1 mililitros por kilogramo de la solución 1:10,000) por vía Intravenosa (IV) o Intraósea (IO) cada 3 a 5 minutos (dosis máxima 1 miligramo).
Solución inyectable 1:2,000(0.5 miligramos / mililitro)	Urgencias	Dependiente del contexto clínico.	No disponible / Dependiente del clínico.
Solución para infusión continua(Preparada a partir de ampolletas)	Choque (Shock) / Hipotensión severa / Bradicardia sintomática	2 a 10 microgramos por minuto (mcg/min) en infusión Intravenosa (IV). Titular estrictamente según respuesta hemodinámica.	0.1 a 1 microgramos por kilogramo por minuto (mcg/kg/min) en infusión Intravenosa (IV). Titular según respuesta.
Autoinyector precargado de 0.3 miligramos(Ej. EpiPen, Auvi-Q)	Anafilaxia (Primeros auxilios / Extrahospitalario)	0.3 miligramos vía Intramuscular (IM) en la cara anterolateral del muslo (Autoadministración guiada).	No recomendado de rutina en niños pequeños (puede ser dosis tóxica). Reservado para pacientes que pesan más de 30 kilogramos.
Autoinyector precargado de 0.15 miligramos(Ej. EpiPen Jr.)	Anafilaxia pediátrica (Extrahospitalario)	No aplica (dosis insuficiente).	0.15 miligramos vía Intramuscular (IM) en la cara anterolateral del muslo (Típicamente en pacientes de 15 a 30 kilogramos).
Solución para nebulizar(Epinefrina racémica al 2.25%)	Crup (Laringotraqueobronquitis) / Broncoespasmo	Rara vez indicada para esta patología en adultos.	0.05 mililitros por kilogramo por dosis diluidos en 3 mililitros de solución salina normal. (Máximo 0.5 mililitros por dosis).
Aplicación tópica(Empaques nasales, cuerda gingival)	Hemostasia y Cirugía local	Aplicación directa en mucosas según necesidad. Habitualmente combinada en dilución 1:200,000 con anestésicos locales.	Aplicación directa a criterio médico.

6. Mecanismo de acción

La epinefrina actúa como un potente estimulante directo no selectivo de los receptores adrenérgicos alfa (alfa-1, alfa-2) y beta (beta-1, beta-2, beta-3). Sus efectos fisiológicos son múltiples y dependen de los receptores activados:

• Receptores alfa-1: Induce una intensa vasoconstricción del músculo liso en los lechos vasculares periféricos, esplácnicos, de la piel, las mucosas y los riñones, así como en las venas. Esto incrementa significativamente la resistencia vascular sistémica y la presión arterial diastólica (vital para mejorar la perfusión coronaria durante el paro cardíaco) y reduce el edema de mucosas (crítico en el angioedema).
• Receptores beta-1: A nivel cardiovascular, incrementa la presión arterial sistólica al ejercer una acción inotrópica positiva (intensifica la fuerza de contracción ventricular miocárdica) y una acción cronotrópica positiva (acelera la frecuencia cardíaca al estimular el nodo sinoauricular). Esto resulta en un incremento del gasto cardíaco y del consumo de oxígeno miocárdico.
• Receptores beta-2: En los pulmones, relaja el músculo liso bronquial causando una potente broncodilatación. También tiene un efecto estabilizador en la membrana de mastocitos y basófilos, inhibiendo la desgranulación y liberación de mediadores de inflamación (como histamina y triptasa). En los vasos del músculo esquelético, causa vasodilatación, explicando una posible caída de la presión diastólica transitoria en ciertos escenarios.
• Efectos metabólicos: Promueve la glucogenólisis hepática y reduce la liberación de insulina, incrementando las concentraciones de glucosa y ácido láctico en la sangre.

7. Efectos secundarios

Se relacionan directamente con la dosis y son respuestas fisiológicas a la descarga simpática. En dosis terapéuticas usuales, suelen ser leves a moderados y ceden rápidamente con el reposo en un ambiente tranquilo y en decúbito. Comprenden:

• Ansiedad extrema, miedo, tensión e inquietud.
• Cefalea pulsátil (dolor de cabeza).
• Temblor fino generalizado (especialmente en manos).
• Mareos y debilidad muscular generalizada.
• Palidez cutánea (consecuencia de la vasoconstricción periférica alfa-1).
• Taquicardia sinusal y sensación de palpitaciones.
• Diaforesis (sudoración profusa excesiva).
• Malestar gastrointestinal (episodios de náuseas o vómitos).

8. Efectos adversos

Estas son complicaciones médicas de mayor severidad, que pueden poner en riesgo la vida. Generalmente se asocian a dosis elevadas, administración Intravenosa (IV) rápida sin diluir, o a comorbilidades subyacentes:

• Cardiovasculares: Arritmias supraventriculares y ventriculares malignas (que pueden evolucionar a fibrilación ventricular, especialmente en cardiópatas o pacientes que reciben anestésicos halogenados). Inducción de angina, isquemia miocárdica aguda o infarto masivo del miocardio (por el aumento drástico del consumo de oxígeno miocárdico).
• Vasculares centrales: Crisis hipertensiva por un incremento brusco de la presión arterial que puede desencadenar hemorragia cerebral (subaracnoidea o intraparenquimatosa fatal).
• Respiratorios: Edema agudo de pulmón (cardiogénico y no cardiogénico).
• Tejidos locales: Si ocurre extravasación durante una infusión Intravenosa (IV) o por uso local prolongado, la intensa vasoconstricción provoca isquemia tisular que evoluciona rápidamente a necrosis y esfacelo tisular (destrucción del tejido celular subcutáneo y dérmico).

9. Toxicidad y manejo

Toxicidad: Se manifiesta como una crisis simpaticomimética letal, derivada de sobredosificación o administración Intravenosa (IV) rápida accidental. Culmina en picos presores incontrolables que desencadenan hemorragias cerebrales, taquiarritmias severas, angina de pecho aguda, edema pulmonar, infarto de órganos blanco o necrosis tisular grave en caso de extravasación.

• Nota de precaución fundamental: En pacientes pre-tratados con bloqueadores de los receptores beta (betabloqueadores no selectivos), la epinefrina actuará sobre los receptores alfa-1 sin oposición, lo que ocasionará una hipertensión arterial fulminante y falla cardíaca aguda.

Manejo Clínico:

• Manejo General: Al tener una vida media de escasos minutos, la crisis tiende a ser autolimitada. Las intervenciones de soporte vital temprano suelen ser suficientes. Se debe suspender inmediatamente la infusión continua si esta es la causa.
• Manejo de Hipertensión Severa: Si amenaza la vida y no cede espontáneamente en minutos, se deben utilizar agentes vasodilatadores de acción rápida. Destacan los antagonistas de los receptores alfa-adrenérgicos (como la fentolamina) o nitroprusiato de sodio Intravenoso (IV).
• Manejo de las Arritmias: Pueden emplearse bloqueadores de los receptores beta-adrenérgicos de acción ultracorta (como el esmolol). Precaución Absoluta: Jamás se debe administrar un betabloqueador sin haber logrado antes un bloqueo alfa-adrenérgico adecuado.
• Manejo de la Extravasación y Necrosis Local: Suspender inmediatamente la vía. Para la prevención o tratamiento de la isquemia tisular, se debe infiltrar por vía subcutánea el área afectada y periférica con fentolamina diluida, la cual revertirá el efecto alfa-adrenérgico sobre los vasos sanguíneos, evitando el esfacelo tisular.