Monografía farmacológica: Vasopresina

En la práctica médica, especialmente en áreas de cuidados críticos, urgencias y medicina interna, contar con guías de referencia farmacológica precisas es vital. Esta ficha de consulta rápida está diseñada para proporcionar a los médicos una revisión profunda, técnica y estructurada sobre la Vasopresina, abordando desde su farmacocinética hasta su toxicología clínica.

1. Nombre del medicamento, principales usos

Nombre: Vasopresina (también conocida clínicamente como Argipresina, Hormona Antidiurética [HAD] o arginina vasopresina).

Principales usos clínicos:

• Manejo del choque: Tratamiento del choque vasodilatatorio refractario a catecolaminas (por ejemplo, el choque séptico o el choque postcardiotomía), específicamente cuando la Presión Arterial Media (PAM) no responde a una adecuada resucitación hídrica y al uso de dosis altas de noradrenalina.
• Hemorragias gastrointestinales: Control temprano y manejo de la hemorragia aguda por várices esofágicas, así como hemorragia de tubo digestivo alto, sangrado por ectasias vasculares del intestino y diverticulosis.
• Endocrinología: Tratamiento de mantenimiento y corrección de la diabetes insípida central (pituitaria).
• Soporte cardiovascular: Reemplazo de la epinefrina en el protocolo de reanimación con soporte vital avanzado cardiovascular para el paro cardiaco sin pulso (nota: las directrices de reanimación actuales recomiendan priorizar la epinefrina, utilizándose la vasopresina más frecuentemente en protocolos antiguos como sustituto de la primera o segunda dosis).
• Gastroenterología quirúrgica: Profilaxis o tratamiento de la distensión abdominal postoperatoria.
• Diagnóstico: Pruebas de deprivación hídrica y apoyo en procedimientos diagnósticos abdominales radiográficos (para disipar el gas intestinal mediante el aumento del peristaltismo).

2. Tipos

En la terapéutica actual, aunque el medicamento base es la vasopresina natural idéntica a la humana, existen diversos análogos sintéticos con afinidades específicas por diferentes subtipos de receptores:

• Vasopresina natural / Argipresina: Es la vasopresina sintética que resulta idéntica a la hormona humana endógena (arginina vasopresina). Actúa como agonista no selectivo de los receptores V1 y V2. Es la molécula de elección para el choque refractario y la reanimación vascular aguda. (Nota histórica: existe también la Lisina-vasopresina o lipresina, natural en otras especies como los cerdos).
• Desmopresina (acetato de desmopresina o 1-desamino-8-D-arginina vasopresina): Análogo sintético que posee una alta selectividad por el receptor V2 (generando un efecto antidiurético profundo) y mínima actividad presora o vasoconstrictora V1. Es el agente de elección clínica para la diabetes insípida central y la enfermedad de Von Willebrand (por su capacidad de estimular la liberación del Factor VIII de coagulación).
• Terlipresina (triglicil lisina vasopresina): Profármaco de acción prolongada que, al metabolizarse, se biotransforma en lisina-vasopresina. Presenta una mayor selectividad por los receptores V1 esplácnicos, lo que la convierte en el tratamiento de primera línea en la hemorragia por várices esofágicas y en el abordaje del síndrome hepatorrenal.

3. Tiempos

Conocer la farmacocinética de la hormona antidiurética es crucial para la titulación en el paciente crítico:

• a) Tiempo de absorción: Por vía intravenosa (IV) no requiere absorción, presentando un inicio de acción casi inmediato (de 1 a 2 minutos). Si se administra por vía intramuscular (IM) o vía subcutánea (SC), presenta una absorción rápida, distribuyendo sus efectos vasculares y antidiuréticos en los primeros 15 a 30 minutos.
• b) Vida media: Es extremadamente corta en el plasma sanguíneo, oscilando entre los 10 y 20 minutos (promedio de 15 minutos en circulación).
• c) Tiempo de aclaramiento: El fármaco es eliminado de manera acelerada a través de una rápida degradación enzimática. Esto está a cargo de las vasopresinasas circulantes y tisulares (principalmente peptidasas ubicadas en el metabolismo del hígado y el parénquima renal, mediante la reducción del enlace disulfuro y la escisión del péptido). Finalmente, el fármaco inalterado y sus metabolitos inactivos se excretan a través de la orina.

4. Presentaciones y gramaje

La presentación más estandarizada de la vasopresina en los cuadros hospitalarios es en forma de solución inyectable acuosa.

• Forma farmacéutica: Frasco ámpula o ampolleta de solución inyectable.
• Gramaje: 20 Unidades Internacionales (UI) diluidas en 1 mililitro (mL) de vehículo.

5. Dosis en adultos y niños

La dosificación de la argipresina requiere estricta monitorización debido a sus potentes efectos vasculares. A continuación, se detalla la posología según la indicación clínica.

Indicación Clínica	Dosis y Vía de Administración en Adultos	Dosis y Vía de Administración en Niños
Choque séptico (Choque refractario)	Infusión continua intravenosa (IV) de 0.01 a 0.04 Unidades Internacionales por minuto (UI/min). Precaución: Se contraindica la titulación en bolos. Las dosis superiores a 0.04 UI/min incrementan drásticamente el riesgo de isquemia tisular.	No se recomienda su uso rutinario en Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP). Los ensayos no demuestran mejoría en supervivencia y sí aumento de isquemia. Su uso se restringe a terapia de rescate valorada por subespecialistas.
Sangrado por várices esofágicas / tubo digestivo	Inicial: 0.2 Unidades Internacionales por minuto en infusión intravenosa (estrictamente por acceso venoso central). Si la hemorragia persiste, se puede incrementar 0.2 UI/min cada hora. Dosis máxima prudente: 1 UI/min (aunque se han tolerado hasta 2 UI/min con muy alto riesgo, o infusiones de 0.9 UI/min por 2 a 4 horas). Debe coadministrarse con nitroglicerina intravenosa.	Existen escasos datos de estandarización pediátrica. Requiere estricto ajuste proporcional al peso y monitorización hemodinámica continua.
Diabetes Insípida Central (No nefrogénica)	5 a 10 Unidades Internacionales (0.25 a 0.5 mL) vía intramuscular (IM) o subcutánea (SC), administradas cada 8 a 12 horas (2 a 3 veces al día). Dosis máxima: 60 Unidades Internacionales por día. La dosis se titula con base en la osmolalidad plasmática y gasto urinario.	2.5 a 10 Unidades Internacionales cada 8 a 12 horas vía intramuscular o subcutánea. La práctica pediátrica moderna prefiere ampliamente el uso de desmopresina por su mayor margen de seguridad.
Falla o Paro Cardíaco (Soporte Vital Avanzado)	40 Unidades Internacionales intravenosas en inyección de bolo único. (Nota: Las directrices actuales de soporte cardiovascular recomiendan priorizar la epinefrina).	No contemplada actualmente dentro de los algoritmos de reanimación pediátrica avanzada.
Profilaxis de distensión abdominal postoperatoria	Inicial: 5 Unidades Internacionales vía intramuscular en el postoperatorio inmediato. Se pueden administrar dosis adicionales de hasta 10 UI cada 3 a 4 horas en caso de ser necesario.	Disminución estrictamente proporcional de la dosis del adulto bajo indicación exclusiva de cirugía pediátrica.

6. Mecanismo de acción

La vasopresina ejerce sus amplios efectos farmacodinámicos uniéndose de manera específica a tres subtipos de receptores, todos pertenecientes a la familia de receptores acoplados a la proteína G:

• Receptores V1 (o V1a): Localizados fundamentalmente en las células del músculo liso vascular. Su activación detona la cascada del fosfatidilinositol-bisfosfato mediada por la proteína Gq y la fosfolipasa C, formando trifosfato de inositol. Esto incrementa agudamente la concentración de calcio ionizado intracelular, resultando en una intensa vasoconstricción periférica que aumenta la Resistencia Vascular Sistémica (RVS) y eleva la Presión Arterial Media (PAM).
• Receptores V1b (o V3): Situados en la hipófisis anterior (glándula pituitaria). Median un efecto endocrino directo al facilitar la secreción de la Hormona Adrenocorticotropa (ACTH) por parte de los corticotropos hipofisarios.
• Receptores V2: Expresados en la membrana basolateral de las células del túbulo renal (células principales de los tubos colectores). Al activarse por medio de la proteína Gs, estimulan la adenilil ciclasa (adenilato ciclasa), elevando los niveles del monofosfato de adenosina cíclico (AMP cíclico) intracelular. Esto provoca la traslocación e inserción de canales de agua (Acuaporina-2) en la membrana apical, reduciendo la diuresis al permitir la reabsorción pasiva de agua libre hacia el intersticio medular hiperosmolar (efecto antidiurético neto). Adicionalmente, existen receptores V2 extrarrenales que regulan la liberación del factor VIII de coagulación y el factor von Willebrand.

7. Efectos secundarios

Derivados de su propia naturaleza farmacológica, estos efectos pueden presentarse incluso a dosis terapéuticas:

• Disminución abrupta del gasto urinario (por el marcado efecto antidiurético V2).
• Palidez cutánea (debido a la vasoconstricción periférica de los lechos capilares superficiales).
• Trastornos gastrointestinales: Cólicos o retortijones abdominales, náuseas, vómito y diarrea (secundarios al estímulo directo sobre el músculo liso gastrointestinal, generando hiperactividad intestinal o aumento de la motilidad).
• Sudoración profusa.
• Temblores finos y episodios de vértigo.

8. Efectos adversos

Suelen desencadenarse por un exceso en la dosificación (especialmente con infusiones mayores a 0.04 Unidades Internacionales por minuto), por extravasación o por susceptibilidad intrínseca del paciente:

• A nivel cardiovascular: Efecto inotrópico negativo (puede deprimir el gasto cardíaco al aumentar excesivamente la poscarga frente a un miocardio disfuncionante), bradicardia refleja, arritmias como fibrilación auricular, hipertensión arterial sistémica, isquemia miocárdica, espasmo coronario (angina de pecho) e infarto del miocardio.
• A nivel vascular y tisular: Isquemia mesentérica (que puede derivar en infarto mesentérico, necrosis intestinal o colitis isquémica), isquemia escrotal y de extremidades distales (que puede evolucionar a gangrena). En caso de extravasación en vías venosas periféricas, puede presentarse necrosis dérmica franca en el sitio de aplicación.
• A nivel renal y metabólico/sistémico: Retención excesiva de agua libre que conduce a una hiponatremia dilucional grave (baja concentración de sodio en sangre), retención de líquidos generalizada y edema pulmonar.
• A nivel respiratorio: Broncoconstricción.
• A nivel musculoesquelético: Riesgo de rabdomiólisis isquémica.
• Otros: Edema angioneurótico.

9. Toxicidad y manejo

Fisiopatología de la toxicidad: Una sobredosis aguda o un fallo en la titulación de la vasopresina culmina en dos síndromes clínicos potencialmente letales:

1. Intoxicación hídrica: Originada por la hiperestimulación del receptor V2, provoca una retención excesiva de agua e hiponatremia severa. Neurológicamente, se manifiesta con fatiga, apatía, cefalea refractaria, confusión, crisis convulsivas y riesgo inminente de estado de coma.
2. Isquemia refractaria: Producida por la hipervasoconstricción central y periférica extrema a dosis muy altas. Es capaz de generar isquemia tisular masiva, gangrena, paro cardíaco isquémico o choque cardiogénico.

Algoritmo de manejo toxicológico:

• Interrupción inmediata: Gracias a que su vida media en sangre es de apenas 10 a 20 minutos, detener de inmediato la infusión intravenosa permite el inicio rápido de la reversión de los síntomas vasopresores.
• Manejo de la intoxicación hídrica: Se debe implementar una restricción estricta de ingesta de agua libre. Si existe hiponatremia aguda sintomática (con afectación del estado de alerta y síntomas neurológicos), se requiere la administración cuidadosamente calculada de solución salina hipertónica al 3%, vigilando meticulosamente los niveles de sodio para evitar la complicación del síndrome de desmielinización osmótica. (Nota: No existe un antídoto toxicológico específico para revertir la hiponatremia inducida).
• Rescate isquémico o toxicidad vascular: Para isquemia sistémica o isquemia mesentérica, se debe monitorizar invasivamente el gasto cardíaco e instituir medidas de soporte hemodinámico y optimización de volumen. Para el vasoespasmo portosistémico y coronario, los efectos pueden reducirse o contrarrestarse mediante la administración concomitante de nitroglicerina intravenosa (la cual disminuye la resistencia vascular portohepática). Frente a eventos de necrosis por extravasación en sitios periféricos, se utiliza el tratamiento adyuvante con vasodilatadores tópicos (ejemplo: pomadas de nitroglicerina) o la infiltración subcutánea local de antagonistas alfa-adrenérgicos (como la fentolamina).