Monografía farmacológica: Tenofovir

Esta guía de consulta rápida está diseñada para profesionales de la salud y compila la información farmacológica esencial sobre el Tenofovir, un pilar en el manejo de enfermedades virales crónicas. A continuación, se detallan sus características farmacocinéticas, posología, perfil de seguridad y pautas de manejo clínico.

1. Nombre del medicamento, principales usos

Nombre genérico: Tenofovir

Principales usos clínicos:

• Tratamiento de la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana tipo 1 (VIH-1): En adultos y población pediátrica, siempre utilizado en combinación con otros agentes antirretrovirales.
• Tratamiento de la infección crónica por el Virus de la Hepatitis B (VHB): En adultos y adolescentes (pacientes de 12 años y mayores con un peso corporal de al menos 35 kilogramos) que presentan replicación viral activa, ya sea con enfermedad hepática compensada o descompensada.
• Profilaxis preexposición (PrEP): Para la prevención de la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), generalmente administrado en coformulación con Emtricitabina.

2. Tipos de formulación

El Tenofovir es un profármaco que requiere metabolización en el organismo para volverse activo. En la práctica clínica existen dos formulaciones principales (sales) diseñadas para mejorar su biodisponibilidad oral y perfil de seguridad:

• Fumarato de Tenofovir Disoproxilo (TDF): Es el profármaco original. Tras su administración, se hidroliza rápidamente en la sangre e intestinos para convertirse en tenofovir, y posteriormente se fosforila dentro de las células.
• Fumarato de Tenofovir Alafenamida (TAF): Es una formulación más reciente y altamente estable en plasma. Su diseño le permite penetrar de manera más eficiente en las células diana (como los linfocitos y los hepatocitos) antes de convertirse en tenofovir. Esta característica fundamental permite administrar dosis mucho menores, reduciendo significativamente la exposición sistémica (plasmática) y disminuyendo las toxicidades sistémicas, especialmente los efectos adversos renales y óseos.

3. Tiempos farmacocinéticos

a) Tiempo de absorción (Concentración máxima):

• Fumarato de Tenofovir Disoproxilo (TDF): Alcanza su concentración máxima entre 1.0 y 2.0 horas en estado de ayuno. Su biodisponibilidad ingerido en ayunas es del 25%, pero si se administra junto a una comida con abundante grasa, su biodisponibilidad y el área bajo la curva (AUC) se incrementan en un 39%. Tiene una absorción rápida.
• Fumarato de Tenofovir Alafenamida (TAF): Alcanza su concentración máxima aproximadamente a las 0.5 horas (30 minutos) post-administración.

b) Vida media:

• Vida media sérica / plasmática: Es de 14 a 17 horas para el Fumarato de Tenofovir Disoproxilo (TDF) y de aproximadamente 0.51 horas para el Fumarato de Tenofovir Alafenamida (TAF).
• Vida media intracelular (del compuesto activo difosfato de tenofovir): Es extremadamente prolongada. Varía entre 10 a 11 horas en células activadas (linfocitos) y se extiende entre 49 a 50 horas en células en reposo (y reportado entre 150 a 180 horas en células mononucleares de sangre periférica). Esta acumulación intracelular sostenida es lo que justifica su conveniente dosificación de una vez al día.

c) Tiempo de aclaramiento: La eliminación es eminentemente por vía renal. Aproximadamente el 70% al 80% del fármaco se recupera sin modificaciones en la orina. El aclaramiento sistémico de tenofovir es de aproximadamente 300 mililitros por minuto, una cifra que supera la tasa de filtración glomerular normal, lo que evidencia que se elimina mediante una combinación de filtración glomerular y secreción tubular activa (a través de los transportadores de aniones orgánicos OAT1 y OAT3).

4 y 5. Presentaciones, gramaje y Dosis en adultos y niños

Nota clínica de ajuste posológico: En pacientes con insuficiencia renal que presenten un Aclaramiento de Creatinina menor a 50 mililitros por minuto, es obligatorio disminuir la dosis o ajustar el intervalo del Fumarato de Tenofovir Disoproxilo (TDF). En contraste, el Fumarato de Tenofovir Alafenamida (TAF) no requiere ajuste de dosis si el Aclaramiento de Creatinina es mayor a 15-30 mililitros por minuto.

Tipo de Tenofovir	Presentaciones y Gramaje	Dosis en Adultos	Dosis en Niños y Adolescentes
Fumarato de Tenofovir Disoproxilo (TDF)	Tabletas/Comprimidos: 300 miligramos (mg) [equivalente a 245 mg de tenofovir disoproxilo], 250 mg, 200 mg, 150 mg.Polvo oral (gránulos): 40 miligramos por gramo (mg/g).	VIH-1 o VHB: 300 miligramos (1 tableta de 300 mg) por vía oral, cada 24 horas, con o sin alimentos.	VIH-1 (mayores de 2 años) y VHB (mayores de 12 años):• 35 kilogramos (kg) o más: 300 miligramos al día.• Menos de 35 kg: Se dosifica por peso utilizando tabletas de menor gramaje (150 mg a 250 mg) o polvo oral a razón de 8 miligramos por kilogramo (mg/kg) al día.
Fumarato de Tenofovir Alafenamida (TAF)	Tabletas/Comprimidos: 28 miligramos (equivalente a 25 miligramos de tenofovir alafenamida).Frecuentemente se encuentra en co-formulaciones en dosis de 10 miligramos o 25 miligramos.	VHB crónico: 25 miligramos (1 tableta) por vía oral, cada 24 horas, acompañado de alimentos.	VHB crónico: (Adolescentes mayores de 12 años y con un peso de al menos 35 kilogramos): 25 miligramos una vez al día con alimentos. No recomendado en menores de 12 años.

6. Mecanismo de acción

El Tenofovir pertenece a la familia farmacológica de los Inhibidores Nucleotídicos de la Transcriptasa Inversa (INTI). Es un análogo de nucleótido, específicamente un fosfonato acíclico del monofosfato de adenosina.

Una vez que penetra en la célula, las enzimas celulares (cinasas celulares) lo fosforilan hasta convertirlo en su metabolito activo: el difosfato de tenofovir (que estructural y funcionalmente actúa como un trifosfato). Este metabolito ejerce su efecto clínico inhibiendo de manera competitiva la enzima transcriptasa inversa del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y la enzima polimerasa del Ácido Desoxirribonucleico (ADN) del Virus de la Hepatitis B (VHB), compitiendo con el sustrato natural del cuerpo humano (la desoxiadenosina 5′-trifosfato).

Al incorporarse a la cadena del Ácido Desoxirribonucleico (ADN) viral naciente, como el fármaco carece de un grupo químico vital llamado 3′-hidroxilo, provoca la terminación prematura de la cadena de Ácido Desoxirribonucleico (ADN) y, por ende, bloquea irreversiblemente la replicación del virus. Su toxicidad selectiva y bajo efecto en células sanas se explica por su escasa afinidad por las polimerasas del Ácido Desoxirribonucleico (ADN) humano (alfa, beta y gamma).

7. Efectos secundarios

Por lo general, el Tenofovir es un medicamento bien tolerado. Los efectos secundarios suelen ser frecuentes pero de intensidad leve a moderada:

• Gastrointestinales: Náuseas, vómito, episodios de diarrea, dolor abdominal y flatulencia.
• Neurológicos: Cefalea (dolor de cabeza) y mareos.
• Sistémicos: Astenia (debilidad general) y fatiga.
• Psiquiátricos / Neurológicos: Insomnio y la presencia de sueños anormales.
• Metabólicos: Alteraciones leves en el perfil lipídico. En la práctica clínica, estas alteraciones son menos pronunciadas que con otros antirretrovirales; de hecho, el Fumarato de Tenofovir Disoproxilo (TDF) suele presentar un efecto secundario beneficioso actuando como hipolipemiante.

8. Efectos adversos

Estos son los efectos graves, potencialmente mortales o que requieren una monitorización médica estricta y la posible suspensión del fármaco:

• Toxicidad Renal: Insuficiencia renal (aguda o crónica), nefritis intersticial, necrosis tubular aguda, proteinuria y poliuria. Existe un riesgo particular de desarrollar tubulopatía proximal que puede progresar al Síndrome de Fanconi (caracterizado clínicamente por fosfaturia, glucosuria, aminoaciduria y uricosuria). Nota: El riesgo de estas complicaciones es significativamente mayor con el Fumarato de Tenofovir Disoproxilo (TDF) en comparación con el Fumarato de Tenofovir Alafenamida (TAF).
• Toxicidad Ósea: Disminución de la Densidad Mineral Ósea (osteopenia y osteoporosis) y osteomalacia. Esta última suele ser secundaria a la tubulopatía renal (hipofosfatemia crónica), lo que aumenta drásticamente el riesgo de sufrir fracturas patológicas.
• Toxicidad Hepática y Metabólica: Hepatotoxicidad, hepatomegalia grave con esteatosis (hígado graso). Hay un riesgo crítico de exacerbaciones agudas graves de la hepatitis al suspender bruscamente el tratamiento (efecto de rebote). También existe el riesgo de acidosis láctica grave (un efecto de clase de los inhibidores de la transcriptasa inversa, aunque el riesgo específico con el Tenofovir es muy bajo comparado con agentes más antiguos).
• Otros efectos graves: Pancreatitis, miopatía, debilidad muscular severa e hipofosfatemia severa.

9. Toxicidad y manejo

Cuadro clínico de sobredosis o toxicidad aguda: Se caracteriza principalmente por una exacerbación dramática de los efectos adversos renales (con elevación aguda de la creatinina sérica y una hipofosfatemia severa) acompañada de síntomas gastrointestinales severos. En casos extremos, el paciente puede desarrollar acidosis láctica clínica.

Interacciones que exacerban la toxicidad:

• Se debe evitar por completo el uso concurrente o reciente con otros fármacos o agentes nefrotóxicos.
• El Tenofovir aumenta significativamente las concentraciones en sangre de la didanosina (lo cual eleva enormemente el riesgo de padecer pancreatitis, neuropatía periférica y acidosis láctica). Si se requiere combinar estos dos agentes, se debe reducir obligatoriamente la dosis de la didanosina.

Vigilancia clínica (Prevención):

• Monitorizar rutinariamente la función renal (niveles de creatinina, depuración de creatinina y fósforo sérico), especialmente en pacientes que presentan factores de riesgo metabólico o nefropatía preexistente.
• Vigilar estrechamente y de forma rigurosa la función hepática durante varios meses si se suspende el tratamiento en pacientes coinfectados con el Virus de la Hepatitis B (VHB), debido al altísimo riesgo de una exacerbación severa de la enfermedad hepática.

Manejo terapéutico ante toxicidad o sobredosis:

1. Antídoto: No existe un antídoto específico para la sobredosis o toxicidad por Tenofovir.
2. Retiro del fármaco: Se requiere la suspensión inmediata del medicamento sospechoso, especialmente ante signos clínicos o exámenes de laboratorio sugestivos de acidosis láctica o una hepatomegalia progresiva.
3. Soporte vital: Aplicar medidas de soporte vital general. Esto incluye monitorización continua de signos vitales, control seriado de la función renal (creatinina, nitrógeno ureico en sangre), electrolitos séricos prestando especial atención al fósforo, potasio y calcio, gases arteriales (para descartar y manejar la acidosis láctica) y pruebas de función hepática.
4. Hemodiálisis: El fármaco se elimina de manera eficiente del cuerpo mediante este procedimiento. Una sesión de hemodiálisis de 4 horas logra eliminar aproximadamente el 10% de la dosis que ha sido administrada (el coeficiente de extracción del fármaco en diálisis es de aproximadamente un 54%). No se ha establecido clínicamente si la diálisis peritoneal es útil en estos escenarios.
5. Corrección metabólica: En caso de que el paciente desarrolle el Síndrome de Fanconi, se debe instituir un reemplazo agresivo de electrolitos perdidos por orina, incluyendo suplementos de fósforo por vía oral y vitamina D activa (especialmente si hay signos de osteomalacia severa).