Monografía farmacológica: Trinitrato de Glicerina (Nitroglicerina)
El Trinitrato de glicerina es un fármaco fundamental en la práctica clínica cardiovascular. Esta monografía de consulta rápida está diseñada para profesionales de la salud que requieren información farmacológica precisa, actualizada y basada en la evidencia sobre sus usos, dosificación, mecanismo de acción y manejo de complicaciones.
1. Nombre del medicamento y principales usos
Nombres: Trinitrato de glicerina (referido comúnmente en la literatura médica y práctica clínica como nitroglicerina o trinitrato de glicerilo).
Principales usos clínicos:
- Cardiopatía isquémica y Angina: Tratamiento agudo inmediato y profilaxis de la angina de pecho (angina de esfuerzo, angina inestable, angina variante o de Prinzmetal y angina refractaria). Tratamiento de la cardiopatía isquémica crónica.
- Fallo Cardíaco: Manejo de la insuficiencia cardíaca congestiva y del edema agudo pulmonar (excelente para el alivio rápido de la congestión pulmonar).
- Infarto Agudo de Miocardio (IAM): Manejo del IAM para mitigar el dolor isquémico y la congestión (nota clínica: no ha demostrado reducir la mortalidad global).
- Control tensional: Control de crisis hipertensivas e hipertensión arterial sistémica perioperatoria (especialmente durante cirugía cardíaca o coronaria).
- Gastroenterología (Uso tópico): Alivio del dolor asociado a la fisura anal crónica mediante la relajación del esfínter anal interno.
2. Tipos
El trinitrato de glicerina pertenece a la familia farmacológica de los nitratos orgánicos (nitrovasodilatadores). No existen subtipos farmacológicos distintos del compuesto base; la versatilidad del fármaco radica en las múltiples variaciones de sus formulaciones galénicas (vías de administración), las cuales se adaptan a la velocidad de acción requerida en cada escenario clínico (sublingual, intravenosa, transdérmica, oral, bucal y tópica).
3. Tiempos Farmacocinéticos
a) Tiempo de absorción:
- Vía sublingual / Inhalatoria (Aerosol): Absorción extremadamente rápida gracias a su alta liposolubilidad (elude el metabolismo de primer paso hepático). El inicio de acción clínico es de 1 a 3 minutos, alcanzando concentraciones séricas máximas en menos de 4 minutos.
- Vía intravenosa: Inicio de acción inmediato.
- Vía transdérmica y liberación lenta: Absorción gradual. Inician su efecto entre 30 a 60 minutos y alcanzan concentraciones en estado de equilibrio aproximadamente a las 2 horas de aplicación continua.
- Vía rectal (Tópica): Absorción rápida con una biodisponibilidad cercana al 50%.
- Vía oral (si se deglute): Biodisponibilidad inferior al 1% debido a un intenso metabolismo hepático de primer paso.
b) Vida media: Es extremadamente corta, oscilando entre 1 a 4 minutos (semivida sérica estimada en 3 minutos). Sus metabolitos activos parcialmente desnitrados (dinitratos de glicerilo), aunque son 10 veces menos potentes, poseen semividas mucho más largas (aproximadamente de 2 a 3 horas).
c) Tiempo de aclaramiento (Clearance): El aclaramiento es casi instantáneo y muy elevado (estimado en 21.9 Litros/minuto en pacientes con cardiopatía). Sufre un extenso metabolismo mediado por enzimas tisulares (incluyendo glóbulos rojos), hepáticas y una veloz bioactivación en el músculo liso. Se elimina rápidamente por vía renal en forma de derivados glucurónidos. Su efecto desaparece velozmente al suspender la infusión intravenosa o retirar el parche.
4 y 5. Presentaciones, gramaje y Dosis (Adultos y Niños)
La siguiente tabla consolida las presentaciones disponibles junto con las pautas de dosificación recomendadas. Nota pediátrica: El uso en niños es principalmente hospitalario (vía intravenosa) bajo estricto monitoreo; el resto de vías no se recomiendan rutinariamente.
| Vía de Administración | Presentación y Gramaje | Dosis en Adultos | Dosis en Niños (Uso Off-label) |
|---|---|---|---|
| Sublingual(Ataque agudo) | Comprimidos / Tabletas: 0.15 mg a 1.2 mg (frecuentemente 0.3, 0.4 y 0.8 mg). | 0.15 a 1.6 mg por toma(comúnmente 0.4 a 0.8 mg bajo la lengua). Repetir cada 5-10 min si no hay alivio (máximo 3 a 4 dosis en 15-30 min). Profilaxis: 10 min antes del esfuerzo. | No recomendado rutinariamente. |
| Sublingual / Inhalatoria | Aerosol (Spray): 0.15 mg a 0.8 mg por pulverización. | 1 a 2 pulverizaciones dirigidas a la mucosa oral. | No recomendado rutinariamente. |
| Intravenosa (Infusión) | Solución Inyectable: Ampollas de 1 mg/ml o 5 mg/ml (Ej. 50 mg/10 ml). Requiere dilución en Suero Salino Fisiológico (0.9%) o Suero Glucosado (5%) en envases libres de Cloruro de Polivinilo (PVC). | Inicial: 5 a 25 microgramos (mcg)/min. Titular aumentando de 5-10 mcg/min cada 5-10 min según respuesta clínica y presión arterial sistólica. Máximo común: 200 a 400 mcg/min. | Inicial: 0.25 a 0.5 mcg/kg/min. Titular incrementos de 0.5-1 mcg/kg/min. Mantenimiento habitual: 1 a 3 mcg/kg/min. (Uso en UCI). |
| Transdérmica(Prevención) | Parches: Liberan 5 mg, 10 mg, 15 mg o 25 mg por cada 24 horas. | 1 parche al día ajustado a respuesta. Crucial: Dejar un intervalo libre de nitratos de 8 a 12 horas diarias para evitar la tolerancia (taquifilaxia). | No recomendado. |
| Transdérmica | Ungüento al 2%: Medido en pulgadas. | 1 a 1.5 pulgadas aplicadas cada 4 horas. | No disponible / No recomendado. |
| Oral | Cápsulas de acción sostenida: 6.5 mg a 13 mg. | 6.5 mg a 13 mg cada 6 a 8 horas. | No disponible. |
| Bucal / Transmucosa | Liberación lenta: 1 mg a 2 mg. | 1 mg a 2 mg cada 4 horas (se coloca debajo del labio superior). | No disponible. |
| Tópica (Rectal) | Pomada / Ungüento al 0.2% o 0.4%. | 375 mg de pomada (aprox. 1.5 mg de principio activo) intraanalmente cada 12 horas. Máximo por 8 semanas. | No recomendado en menores de 18 años por falta de datos. |
6. Mecanismo de acción
El trinitrato de glicerina es un profármaco. Para ejercer su acción, requiere ingresar a las células del músculo liso vascular y someterse a una activación enzimática (principalmente a través de la aldehído deshidrogenasa mitocondrial isoforma 2 [ALDH2] y la glutatión S-transferasa).
- Liberación celular: Este metabolismo dona iones de nitrito que se convierten en Óxido Nítrico (NO).
- Activación enzimática: El Óxido Nítrico (NO) se une al grupo hemo y estimula la enzima guanilil ciclasa soluble.
- Cascada intracelular: Esto incrementa drásticamente los niveles de Guanosina Monofosfato Cíclico (GMPc)intracelular.
- Relajación muscular: El aumento de Guanosina Monofosfato Cíclico (GMPc) facilita la desfosforilación de las cadenas ligeras de miosina, previniendo su interacción con la actina y produciendo una potente vasodilatación.
Efectos Hemodinámicos:
- A dosis bajas: Produce predominantemente venodilatación sistémica. Esto disminuye severamente el retorno venoso, reduciendo la precarga, el volumen telediastólico y la presión de la pared del ventrículo izquierdo, lo que se traduce en una caída drástica del consumo de oxígeno miocárdico.
- A dosis altas: Genera vasodilatación arterial sistémica (disminuyendo la postcarga y la resistencia vascular periférica).
- A nivel coronario: Dilata directamente las grandes arterias coronarias epicárdicas y colaterales, aliviando el vasoespasmo y mejorando el flujo sanguíneo hacia la región subendocárdica isquémica. También posee un leve efecto inhibidor sobre la agregación plaquetaria.
- A nivel rectal: El Óxido Nítrico (NO) relaja localmente el esfínter anal interno, disminuyendo la presión anal y mejorando la irrigación anodérmica para favorecer la cicatrización.
7. Efectos secundarios
Estos efectos derivan directamente de su potente capacidad vasodilatadora sistémica y suelen ser esperables:
- Cefalea: Es el efecto más frecuente (hasta 50-60% de los casos). Suele ser pulsátil (por dilatación de la arteria meníngea y vasodilatación cerebral). Es dependiente de la dosis y cede con analgésicos comunes o tras unos días de uso continuo.
- Rubor cutáneo: Enrojecimiento facial y sofocos por vasodilatación periférica.
- Neurológicos: Mareos, sensación de “cabeza ligera”, debilidad postural y aturdimiento.
- Gastrointestinales: Náuseas y vómitos.
- Cardiovasculares (leves): Palpitaciones, inquietud y taquicardia refleja (mecanismo compensatorio ante la disminución de la presión arterial).
8. Efectos adversos
- Cardiovasculares graves: Hipotensión ortostática severa, síncope o colapso cardiovascular. Puede presentarse bradicardia paradójica (posible reflejo de Bezold-Jarisch).
- Isquemia miocárdica paradójica: Si la hipotensión es extrema acompañada de gran taquicardia refleja, la perfusión coronaria puede caer, aumentando la demanda de oxígeno y agravando paradójicamente la angina.
- Sistema Nervioso Central: Aumento de la presión intracraneal.
- Cutáneos: Dermatitis exfoliativa o erupciones (particularmente con presentaciones tópicas/transdérmicas).
- Efectos Farmacológicos:
- Tolerancia (Taquifilaxia): Pérdida de eficacia con exposición continua (típicamente en 24-48 horas). Obliga a pautar intervalos libres de fármaco de 8 a 12 horas diarias.
- Dependencia física: Observada en entornos de exposición industrial (“enfermedad del lunes”), con alto riesgo de vasoespasmo coronario de rebote al cesar la exposición.
- Interacciones y Contraindicaciones Absolutas:
- Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE5) (sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo): ESTRICTAMENTE CONTRAINDICADO. Su coadministración genera un sinergismo letal en la acumulación de Guanosina Monofosfato Cíclico (GMPc), provocando una hipotensión extrema potencialmente mortal (requiere un margen estricto de 24 a 48 horas entre fármacos).
- Condiciones cardíacas: Contraindicado en Infarto Agudo de Miocardio (IAM) de cara inferior con afectación del ventrículo derecho (pacientes altamente dependientes de la precarga), estenosis aórtica severa y miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
9. Toxicidad y manejo
La dosis tóxica referencial es mayor a 0.35 mg/kg. La sobredosis aguda se manifiesta como un choque vasodilatador: presión sistólica menor a 90 mmHg, pulso débil, taquicardia severa, palidez, sudoración fría, náuseas, vómitos y pérdida de la consciencia (síncope).
Protocolo de manejo:
- Retirar la fuente (Paso crítico): Detener inmediatamente la infusión intravenosa, retirar parches transdérmicos o limpiar restos de pomada. Dada su vida media de escasos minutos, esta medida es frecuentemente suficiente en toxicidad leve.
- Manejo postural: Colocar al paciente en decúbito supino con elevación de piernas (posición de Trendelenburg). Esto facilita el retorno venoso y aumenta pasivamente la precarga.
- Reposición de volumen: Si la hipotensión no cede con cambios posturales, administrar fluidoterapia intravenosa rápida con expansores de volumen (Suero Salino Fisiológico o Ringer Lactato).
- Uso de vasopresores: No deben usarse de forma rutinaria. Solo se considerará el uso de agentes presores de apoyo (agonistas del receptor adrenérgico alfa) en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) si el choque es refractario a la reposición de volumen.
- Toxicidad secundaria por excipientes: La administración masiva por vía intravenosa puede causar signos de intoxicación alcohólica, ya que el solvente del medicamento contiene alcohol etílico y propilenglicol.
Complicación especial: Metahemoglobinemia En casos raros de sobreúso o dosis intravenosas masivas/prolongadas, el Óxido Nítrico (NO) oxida el hierro de la hemoglobina de un estado ferroso a férrico, reduciendo drásticamente su capacidad de transporte de oxígeno.
- Clínica: Cianosis que no mejora con administración de oxígeno, disnea, sangre color “chocolate”, y saturación de oxígeno (SpO2) falsamente normal discordante con clínica de hipoxia.
- Tratamiento: El antídoto específico es el Azul de Metileno administrado por vía intravenosa a una dosis de 1 a 2 mg/kg infundidos en 5 minutos.
