Monografía farmacológica: Imiquimod

1. Nombre del medicamento, principales usos

Nombre del medicamento: Imiquimod (1-(2-metilpropil)-1H-imidazo[4,5-c]quinolina-4-amina).

Principales usos aprobados:

• Verrugas externas genitales y perianales (condiloma acuminado): Tratamiento en adultos y niños mayores de 12 años.
• Queratosis actínicas: Tratamiento de lesiones clínicamente típicas (no hiperqueratósicas y no hipertróficas) ubicadas en cara, brazos y cuero cabelludo en pacientes inmunocompetentes.
• Carcinomas primarios superficiales de células basales (basocelular): Lesiones pequeñas comprobadas por biopsia, ubicadas en tronco, cuello y extremidades.

Usos no indicados por el fabricante (fuera de etiqueta o “off-label”):

• Verrugas extragenitales.
• Molusco contagioso.
• Enfermedad de Paget extramamaria.
• Enfermedad de Bowen (carcinoma espinocelular in situ).

2. Tipos

El imiquimod es una amina heterocíclica imidazoquinolina sintética. Es único en su clase química principal para uso clínico dermatológico, por lo que no tiene derivados tópicos directos de otra índole en la práctica clínica rutinaria.

Pertenece a la familia de las imidazoquinolinas y se clasifica farmacológicamente en el grupo de los inmunomoduladores tópicos (modificador de la respuesta inmunitaria).

3. Tiempos

• a) Tiempo de absorción: La absorción percutánea sistémica a través de la piel intacta o lesionada es mínima. Está clínicamente demostrado que menos del 0.9 por ciento de una dosis aplicada de manera tópica se absorbe hacia el torrente sanguíneo.
• b) Vida media: En la mínima fracción que llega a absorberse sistémicamente, la semivida de eliminación (el tiempo que tarda la concentración plasmática del fármaco en reducirse a la mitad) es de aproximadamente 2 horas.
• c) Tiempo de aclaramiento: El aclaramiento (la velocidad a la que el cuerpo elimina el fármaco) de la pequeña fracción sistémica ocurre rápidamente a través de la excreción urinaria y fecal en una proporción aproximada de 3 a 1.

4. Presentaciones y gramaje

• Crema tópica al 5 por ciento: Generalmente comercializada bajo el nombre de Aldara o en presentaciones genéricas. Se distribuye en cajas con envases de 12 sobres de un solo uso. Cada sobre contiene 250 miligramos de crema, lo que equivale a 12.5 miligramos de imiquimod activo.
• Crema tópica al 2.5 por ciento y 3.75 por ciento: Comercializada bajo el nombre de Zyclara (disponible en algunos mercados en presentaciones de frasco dosificador con bomba o sobres de uso único).

5. Dosis en adultos y niños

A continuación, se detalla la posología y administración según la presentación y grupo etario del paciente:

Indicación	Paciente	Presentación	Dosis y frecuencia	Duración del tratamiento
Verrugas genitales y perianales	Adultos y niños mayores de 12 años	Crema 5 por ciento	Aplicar 1 capa delgada sobre el tejido de la verruga 3 veces por semana, antes de acostarse. Dejar actuar de 6 a 10 horas y lavar con agua y jabón neutro.	Continuar hasta la desaparición de las lesiones (duración máxima de 16 semanas).
Verrugas genitales y perianales	Niños menores de 12 años	Cualquier presentación	No se recomienda su uso; la seguridad y eficacia no están establecidas en este grupo.	No aplica.
Queratosis actínica	Adultos	Crema 5 por ciento	Aplicar 1 capa delgada en el área contigua de afectación 2 a 3 veces por semana, antes de acostarse. Dejar actuar unas 8 horas y retirar con agua y jabón neutro.	16 semanas máximo (o ciclos de 4 semanas según el protocolo y respuesta). No usar más de 36 sobres por ciclo.
Queratosis actínica	Adultos	Crema 2.5 por ciento y 3.75 por ciento	Aplicar diariamente 1 vez por la noche. Dejar actuar aproximadamente 8 horas y retirar con jabón suave y agua.	2 ciclos de 2 semanas cada uno, separados por 2 semanas sin tratamiento.
Carcinoma de células basales superficial	Adultos	Crema 5 por ciento	Aplicar 1 capa delgada 5 veces por semana, antes de acostarse, cubriendo el tumor y un margen de 1 centímetro de piel sana circundante. Dejar actuar 8 horas y lavar.	Ciclo de terapia de 6 semanas consecutivas.
Queratosis y Carcinoma basocelular	Niños (cualquier edad)	Cualquier presentación	Contraindicado. Estas patologías no son propias de la edad pediátrica y no hay estudios de seguridad.	No aplica.

6. Mecanismo de acción

El imiquimod no posee actividad antiviral o antineoplásica antiproliferativa directa in vitro. Ejerce su efecto terapéutico actuando como un modificador de la respuesta inmunitaria mediante los siguientes mecanismos:

• Actúa como un agonista (activador) uniéndose a los receptores tipo Toll 7 y 8 (Receptores TLR-7 y TLR-8, involucrados en el reconocimiento de patógenos) presentes en la superficie de las células del sistema inmunitario innato (células dendríticas, macrófagos y monocitos).
• Esta interacción estimula la respuesta del sistema inmunitario innato y adquirido, induciendo a las células mononucleares periféricas a la secreción y síntesis local de citocinas proinflamatorias: Interferón alfa (IFN-alfa), Interferón beta (IFN-beta) e Interferón gamma (IFN-gamma).
• Estimula a los macrófagos para la inducción y producción de Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) y diversas interleucinas (IL-1, IL-6, IL-8, IL-10 e IL-12).
• Actividad antitumoral directa adicional: Estas citocinas promueven una respuesta celular destructiva dirigida contra las células infectadas por el virus del papiloma humano o las células tumorales, induciendo la apoptosis (muerte celular programada) de las células neoplásicas.

7. Efectos secundarios

Los efectos secundarios son predominantemente locales en el sitio de aplicación, producto de la inflamación inducida que comúnmente corresponde a la eficacia terapéutica e inmunológica del fármaco.

• Locales: Eritema (enrojecimiento de la piel, presente en alrededor del 20 por ciento), prurito (comezón, en un 10 a 20 por ciento), descamación y sequedad, formación de costras leves a moderadas, edema local (hinchazón), dolor leve local, sensación de escozor y ardor transitorio (5 a 12 por ciento).
• Sistémicos: Rara vez se observan en un uso normativo, limitándose a manifestaciones clínicas muy leves similares a un resfriado común.

8. Efectos adversos

Las reacciones adversas consisten en exacerbaciones severas del estado inflamatorio local o respuestas sistémicas no deseadas que requieren atención clínica:

• Reacciones locales severas: Excoriaciones y exfoliación o descamación severa (reportado en el 18 a 25 por ciento de los pacientes), formación de vesículas, ulceración profunda o erosiones extensas, induración severa, escaras, edema tisular importante y dolor intenso local.
• Reacciones sistémicas: Debidas a la liberación masiva de citocinas. Incluyen el síndrome pseudogripal (cuadro similar a la gripe con mialgias o dolor muscular, fiebre, cefalea o dolor de cabeza, fatiga y escalofríos).
• Adenopatías: Inflamación de los ganglios linfáticos locales o regionales.
• Alteraciones de pigmentación: Hipopigmentación (manchas claras) o hiperpigmentación (manchas oscuras) permanentes una vez resuelta la lesión inflamatoria.
• Infecciones bacterianas secundarias: En el área tratada debido a la excesiva pérdida de la barrera cutánea.

9. Toxicidad y manejo

Debido a que su absorción sistémica es mínima, la toxicidad sistémica grave por uso terapéutico no está documentada. Su uso se considera categoría B de riesgo en el embarazo.

• Toxicidad tópica por sobredosis: La aplicación continua exagerada produce reacciones cutáneas locales graves (ulceración, necrosis severa y dolor incapacitante) que pueden acompañarse de síntomas sistémicos.
  • Manejo de toxicidad tópica: Suspender inmediatamente la aplicación. Lavar minuciosamente con agua y jabón neutro suave. Administrar tratamiento sintomático local (compresas frías, emolientes y uso guiado de corticosteroides tópicos de baja a mediana potencia en inflamaciones severas).
• Ingesta accidental: Es poco probable por la presentación en sobres pequeños (12.5 miligramos). Si se ingiere una cantidad mayor a 200 miligramos (múltiples sobres), pueden surgir síntomas sistémicos severos como hipotensión (presión arterial baja), náuseas, vómitos y síntomas pseudogripales intensos.
  • Manejo de la ingesta: No existe antídoto específico. Se requiere soporte hospitalario, manejo intravenoso de líquidos para la hipotensión y tratamiento de los síntomas emergentes.

Manejo preventivo y precauciones generales:

• Lavado imperativo: Instruir al paciente para retirar la crema lavando con agua y jabón suave tras el tiempo indicado (6 a 10 horas) para evitar daño tisular excedente.
• Oclusión: No cubrir el área tratada con vendajes o apósitos oclusivos.
• Precauciones: Evitar el contacto con ojos y mucosas. Prohibir la exposición a rayos solares en zonas tratadas.
• Contraindicaciones e Interacciones: Absolutamente contraindicado en hipersensibilidad al fármaco o excipientes. No existen interacciones medicamentosas de importancia clínica reportadas.