Monografía farmacológica: Ranitidina

Nota Clínica Importante de Actualización: Es fundamental recordar a la comunidad médica que la Ranitidina fue retirada del mercado en la mayoría de los países a partir de los años 2019 y 2020. Agencias reguladoras como la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) en México, tomaron esta decisión tras la detección de niveles inaceptables de N-Nitrosodimetilamina (NDMA), un probable carcinógeno humano, cuya concentración aumenta con el tiempo y la temperatura de almacenamiento en el fármaco.

La siguiente información farmacológica se presenta con fines de consulta histórica, académica y de referencia toxicológica.

1. Nombre del medicamento y principales usos

Nombre genérico: Ranitidina.

Principales usos clínicos e históricos:

• Tratamiento de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) y esofagitis erosiva.
• Tratamiento a corto plazo de la úlcera péptica aguda (gástrica y duodenal) y úlcera gástrica benigna activa.
• Terapia de mantenimiento para pacientes con úlcera duodenal a dosis reducidas después de la cicatrización.
• Tratamiento de la dispepsia no ulcerosa (control de síntomas intermitentes).
• Prevención y profilaxis del sangrado de la mucosa gastrointestinal por gastritis relacionada con el estrés (especialmente en pacientes críticos o en terapia intensiva).
• Tratamiento de trastornos de hipersecreción ácida patológica, como el Síndrome de Zollinger-Ellison y la mastocitosis sistémica.
• Profilaxis del síndrome de Mendelson (neumonitis por aspiración de ácido) durante la inducción de la anestesia general.

2. Tipos de medicamento

La ranitidina pertenece a una sola clase de fármacos: los antagonistas del receptor H2 de histamina (comúnmente conocidos como bloqueadores H2).

A nivel de formulación, el principio activo se presentaba principalmente como Clorhidrato de ranitidina (sal de hidrocloruro). Ocasionalmente, se comercializó en combinación con citrato de bismuto (Citrato de bismuto y ranitidina) para esquemas de tratamiento de erradicación de la bacteria Helicobacter pylori.

3. Tiempos farmacocinéticos

a) Tiempo de absorción

Se absorbe rápidamente en el tracto intestinal tras su administración por vía oral. La concentración plasmática máxima (Tmax) se alcanza generalmente entre 1 a 3 horas. Posee una biodisponibilidad aproximada del 50% debido a que experimenta un metabolismo hepático de primer paso. Por vía intramuscular (IM), la absorción es muy rápida, alcanzando el pico plasmático en aproximadamente 15 minutos. En la vía intravenosa (IV), se alcanzan concentraciones terapéuticas de inmediato y se mantienen efectivas por un periodo de 6 a 8 horas.

b) Vida media

La vida media de eliminación plasmática es de aproximadamente 1.6 a 3 horas en pacientes adultos con función renal normal. Es vital considerar que esta vida media se prolonga significativamente en pacientes con insuficiencia renal, pudiendo llegar a 4.8 horas o más.

c) Tiempo de aclaramiento

El aclaramiento (o depuración) ocurre principalmente por excreción renal (filtración glomerular y secreción tubular) y, en menor medida, por metabolismo hepático. Aproximadamente el 30% de una dosis oral y el 70% de una dosis administrada por vía intravenosa (IV) se excreta en la orina como fármaco inalterado en un lapso de 24 horas. El aclaramiento total en adultos sanos es de 730 mililitros por minuto (mL/min). Este aclaramiento disminuye significativamente en ancianos, en pacientes con insuficiencia renal moderada a grave y en pacientes con quemaduras recientes.

4 y 5. Presentaciones, gramaje y dosis (Adultos y Niños)

La siguiente tabla resume las presentaciones más comunes y las posologías históricamente recomendadas.

Consideración especial (Ajuste renal): En pacientes con aclaramiento de creatinina menor a 50 mililitros por minuto (mL/min), la dosis oral recomendada es de 150 miligramos (mg) cada 24 horas y la dosis por Vía Intravenosa (IV) es de 50 miligramos (mg) cada 18 a 24 horas.

Presentación y Gramaje	Dosis en Adultos	Dosis en Niños (1 mes a 16 años)
Gragea, Tableta o Comprimido(150 mg y 300 mg)	Úlcera aguda / ERGE: 150 miligramos (mg) por vía oral cada 12 horas o 300 mg antes de dormir.Mantenimiento: 150 mg cada 24 horas (al acostarse).Zollinger-Ellison (Hipersecreción):150 mg cada 8 horas (dosis máxima de hasta 6 gramos por día en casos severos).	Úlcera péptica: 2 a 4 miligramos por kilogramo de peso al día (mg/kg/día), divididos cada 12 horas (máximo 300 mg/día).ERGE: 5 a 10 mg/kg/día, divididos en 2 o 3 tomas.
Jarabe / Solución Pediátrica(15 miligramos por mililitro [mg/mL] o 150 mg en 10 mL)	Las mismas dosis calculadas para la vía oral en tabletas, ajustadas al volumen del jarabe. Utilizado principalmente por dificultad de deglución.	Las mismas dosis orales pediátricas descritas arriba, calculadas estrictamente según el peso y convertidas a mililitros.
Ampolleta / Solución Inyectable(50 miligramos en envases de 2 mL o 5 mL)	Vía Intramuscular (IM): 50 miligramos (mg) cada 6 a 8 horas sin diluir.Vía Intravenosa (IV) intermitente: 50 mg cada 6 a 8 horas. (Diluir a 20 mL e infundir de forma lenta en no menos de 5 a 30 minutos).Infusión Vía Intravenosa (IV) continua: 6.25 miligramos por hora (mg/h).	Vía Intravenosa (IV): 1 a 4 miligramos por kilogramo de peso al día (mg/kg/día), divididos para administrarse cada 6 a 8 horas (máximo 50 mg por dosis). Infundir lentamente en no menos de 15 a 30 minutos.

6. Mecanismo de acción

La ranitidina ejerce una inhibición competitiva y reversible sobre el receptor H2 de histamina, el cual se ubica en la membrana basolateral de la célula parietal gástrica. Al bloquear la unión de la histamina, disminuye la concentración intracelular de adenosín monofosfato cíclico (AMPc) y reduce la secreción de iones de hidrógeno (ácido clorhídrico) hacia la luz del estómago.

Sus efectos fisiológicos principales incluyen:

• Supresión altamente efectiva de la secreción ácida basal (haciéndola especialmente eficaz para inhibir la secreción ácida nocturna).
• Disminución de la secreción de ácido estimulada por alimentos, histamina, gastrina, pentagastrina y acetilcolina.
• Reducción del volumen total del jugo gástrico y de la concentración de pepsina.
• Alta selectividad: no ejerce efectos sobre los receptores de histamina H1 o H3.

7. Efectos secundarios

Son eventos predecibles asociados al uso normal, poco frecuentes (ocurren en menos del 3% de los pacientes), generalmente transitorios y leves:

• Cefalea (dolor de cabeza): Es el efecto secundario más comúnmente reportado.
• Alteraciones gastrointestinales leves: Diarrea, estreñimiento, náuseas o dolor abdominal.
• Sistema nervioso: Mareos, fatiga y somnolencia.
• Mialgias (dolores musculares).

8. Efectos adversos

Los efectos adversos (eventos indeseables, inesperados o de mayor gravedad) son raros pero de gran importancia clínica:

• Cardiovasculares: Bradicardia (frecuencia cardíaca baja), hipotensión, bloqueo auriculoventricular (AV) o asistolia. Estos ocurren particularmente si la infusión por Vía Intravenosa (IV) se administra de forma rápida, debido al bloqueo de los receptores H2 cardíacos.
• Sistema Nervioso Central (SNC): Confusión mental reversible, agitación, delirio, depresión, alucinaciones y lenguaje cercenado. Son raros en pacientes ambulatorios, pero se presentan con mayor frecuencia tras la administración intravenosa en ancianos o en unidades de cuidados intensivos en pacientes con falla renal o hepática.
• Hepáticos: Elevación transitoria de enzimas hepáticas (transaminasas). Raramente hepatitis (hepatocelular, colestásica o mixta) con o sin ictericia (coloración amarillenta de piel y mucosas).
• Hematológicos: Riesgo de discrasias sanguíneas como leucopenia, neutropenia (disminución de glóbulos blancos) y trombocitopenia (disminución de plaquetas) reversibles. Muy raramente agranulocitosis, pancitopenia o anemia aplásica.
• Dermatológicos: Exantema (erupciones en la piel), eritema multiforme y alopecia.
• Endocrinológicos: A diferencia de otros medicamentos de su familia como la cimetidina, la ranitidina tiene efectos antiandrogénicos mínimos, aunque existen reportes aislados de ginecomastia (crecimiento de las glándulas mamarias) e impotencia en hombres.
• Riesgo Oncológico a largo plazo: Derivado de la contaminación intrínseca con N-Nitrosodimetilamina (NDMA) en su formulación.
• Gestación y Lactancia: Clasificada históricamente con Riesgo en el embarazo B. Cruza la barrera placentaria y se excreta en la leche materna.

9. Toxicidad y manejo

La ranitidina posee un margen terapéutico amplio, por lo que la intoxicación aguda por sobredosis es poco frecuente y raramente fatal.

Presentación clínica de la toxicidad: Los síntomas suelen ser una exacerbación de los efectos adversos: alteraciones de la marcha (ataxia), hipotensión severa, bradicardia y excentricidades en el comportamiento (confusión severa). En estudios preclínicos se observaron temblores, vómitos y taquipnea (respiración rápida) a dosis extremas.

Medidas de prevención de toxicidad:

1. Ajuste en grupos de riesgo: Es obligatorio reducir las dosis en personas con insuficiencia renal moderada a severa, insuficiencia hepática grave y ancianos.
2. Manejo de infusión intravenosa: Para evitar caídas en la presión arterial y toxicidad cardíaca aguda (bradicardia), la Vía Intravenosa (IV) no debe administrarse en bolo rápido; se debe infundir en un periodo mínimo de 15 a 30 minutos.
3. Interacciones farmacológicas: El aumento del pH gástrico disminuye la absorción de fármacos como el ketoconazol. Los antiácidos reducen la absorción de la ranitidina (separar tomas al menos 2 horas). Aumenta los niveles sanguíneos de glipizida, procainamida, warfarina, metoprolol, nifedipino y fenitoína (su unión al citocromo P-450 es muy baja, pero clínicamente relevante).

Manejo de la sobredosis:

• No existe un antídoto toxicológico específico. El abordaje es estrictamente sintomático y de soporte vital.
• Si la ingesta oral es reciente (menos de 1 a 2 horas), está indicado considerar el lavado gástrico y la administración de carbón activado para disminuir la absorción.
• Se requiere monitorización electrocardiográfica (ECG) para vigilar síntomas cardiovasculares. Para la bradicardia sintomática u otros ritmos lentos, se puede administrar atropina.
• En casos de toxicidad severa concomitante con falla renal aguda o crónica, la hemodiálisis es efectiva para remover el fármaco de la circulación (su unión a proteínas plasmáticas es baja, de apenas un 15%).