Monografía farmacológica: Neomicina y Polimixina B

Bienvenidos, colegas, a esta nueva monografía farmacológica diseñada para una revisión ágil en la práctica clínica diaria. En esta ocasión abordaremos a detalle la combinación antimicrobiana de Neomicina y Polimixina B, una de las sinergias tópicas más utilizadas en el manejo de infecciones superficiales. A continuación, desglosaremos su farmacocinética, dosis, espectro de acción y perfil de seguridad.

1. Nombre del medicamento y principales usos

Nombres genéricos: Polimixina B (sulfato) y Neomicina (sulfato). Habitualmente se encuentran coformulados en combinación entre sí y, con frecuencia, acompañados de otros agentes como Gramicidina, Bacitracina o Corticosteroides (para ampliar su espectro o reducir la inflamación local).

Principales usos clínicos:

• Tópico / Oftálmico: Tratamiento de infecciones superficiales del ojo causadas por bacterias susceptibles (conjuntivitis bacteriana purulenta, queratitis, úlceras corneales bacterianas, blefaritis) y profilaxis quirúrgica ocular.
• Tópico / Dérmico: Manejo de infecciones cutáneas como impétigo, heridas, quemaduras leves o infectadas, úlceras infectadas y diversas dermatosis.
• Tópico / Ótico (Otorrinolaringología): Tratamiento de la otitis externa bacteriana.
• Irrigación vesical: Prevención de bacteriemia y bacteriuria asociadas a la permanencia de sondas urinarias.
• Vía oral (Uso exclusivo de Neomicina): Preparación intestinal para cirugía electiva colorrectal (reducción de la microbiota aeróbica) y como tratamiento complementario en la encefalopatía hepática (para disminuir la carga de bacterias productoras de amonio).

2. Tipos de medicamentos de la familia

Debido a su alta toxicidad sistémica (especialmente toxicidad para el riñón y el oído), el uso de la combinación de ambos fármacos es exclusivamente tópico.

• Polimixina: Pertenece al grupo de los antibióticos peptídicos básicos (actúan como detergentes catiónicos). En la práctica clínica se destacan la Polimixina B y la Polimixina E (también conocida como Colistina).
• Neomicina: Pertenece a la clase de los antibióticos aminoglucósidos.

Para su uso clínico, se presentan en los siguientes formatos:

• Tópico oftálmico: Solución (gotas) y ungüento oftálmico.
• Tópico ótico: Solución (gotas) para aplicación directa en el conducto auditivo externo.
• Tópico dérmico: Ungüento, cremas o soluciones tópicas.

3. Tiempos farmacocinéticos

a) Tiempo de absorción

La absorción sistémica a través de la piel intacta, la córnea o la mucosa ótica y gastrointestinal es escasa, insignificante o prácticamente nula (la Neomicina se absorbe entre menos del 1 por ciento y un 3 a 5 por ciento por vía oral). Sin embargo, puede haber una absorción rápida y masiva si el medicamento se aplica en áreas con ulceraciones, inflamación severa, áreas extensas de piel denudada, quemaduras profundas o en presencia de perforación timpánica.

b) Vida media

• A nivel local (ocular o dérmico): La permanencia y el efecto bactericida en el sitio de aplicación se sostienen por períodos de 4 a 6 horas, lo cual dicta el intervalo habitual de dosificación.
• A nivel sistémico (en el raro caso de absorción masiva): * Neomicina: 2 a 3 horas en suero (este tiempo puede prolongarse drásticamente de 24 a 48 horas en pacientes con deterioro significativo de la función renal).
  • Polimixina B: 4.5 a 6 horas.

c) Tiempo de aclaramiento

• Aclaramiento local: El medicamento se elimina primariamente por el recambio lagrimal fisiológico (en el ojo), descamación celular o lavado directo de la piel y el conducto auditivo.
• Aclaramiento sistémico (ante absorción): Ambos fármacos sufren un aclaramiento primariamente renal mediante filtración glomerular, excretándose de forma inalterada a través de la orina.
• Aclaramiento gastrointestinal (Neomicina oral): La fracción no absorbida se excreta cuantitativamente (sin cambios estructurales) a través de las heces.

4 y 5. Presentaciones, gramaje y Dosis (Adultos y niños)

Las concentraciones pueden variar ligeramente según el laboratorio comercial, pero las formulaciones y posologías estandarizadas se resumen en la siguiente tabla de consulta:

Presentación y Gramaje	Dosis en Adultos	Dosis en Niños
Solución oftálmica(Neomicina 1.75 miligramos (mg) + Polimixina B 5,000 Unidades Internacionales (U.I.) + Gramicidina 0.025 mg o 25 microgramos (µg) por mililitro (ml))	1 a 2 gotas en el fondo de saco conjuntival cada 2 a 6 horas. En infecciones severas, aplicar 1 a 2 gotas cada hora o cada 2 horas los primeros días. (Precaución: No usar por más de 7 días).	Mayores de 2 años: Misma dosis que adultos (1 a 2 gotas cada 4 a 6 horas). Uso bajo estricta vigilancia médica.
Ungüento oftálmico(Neomicina 3.5 mg + Polimixina B 5,000 U.I. + Bacitracina 400 U.I. por gramo (g))	Aplicar una tira de aproximadamente 1.5 centímetros (cm) en el ojo afectado cada 3 a 4 horas o cada 6 a 8 horas. Frecuentemente usado como complemento nocturno. (Precaución: No usar por más de 7 días).	Mayores de 2 años: Misma dosis que adultos (aplicar de 1 a 1.5 cm cada 3 a 4 horas o dosis nocturna).
Solución ótica(Neomicina 3.5 mg + Polimixina B 10,000 U.I. por ml, frecuentemente con antiinflamatorio esteroideo)	Instilar 3 a 4 gotas en el conducto auditivo externo afectado, de 2 a 4 veces al día (generalmente cada 6 a 8 horas).	Instilar 2 a 3 gotas en el conducto auditivo externo, 3 a 4 veces al día.
Soluciones y ungüentos dérmicos(Neomicina sola o combinada; ungüento: Neo 3.5 mg + Pol B 5,000 U.I. por g. Solución: 1 a 5 mg/ml)	Aplicar una capa delgada sobre el área afectada (limpia y seca) de 1 a 3 veces al día. Límite: La dosis diaria aplicada a piel denudada no debe exceder 15 miligramos por kilogramo al día (mg/kg/día) ni 200 mg totales.	Misma dosis tópica, evitando siempre áreas extensas. Nota:Contraindicado en menores de 2 años por riesgo de absorción sistémica.
Solución para Irrigación Vesical(Neomicina 40 mg + Polimixina B 200,000 U.I. por ml)	Diluir 1 ml de la preparación en 1 Litro (L) de cloruro de sodio al 0.9 por ciento. Irrigar a una velocidad de 1 L cada 24 horas.	Datos no disponibles / No establecido para uso pediátrico rutinario.
Vía Oral (Solo Neomicina)	Preparación intestinal: 1 g cada 6 a 8 horas por 1 a 2 días.Encefalopatía hepática: 4 a 12 g al día en dosis fraccionadas.	Datos no disponibles.

Nota clínica importante: La duración del tratamiento tópico en cualquier presentación no debe exceder los 7 a 10 días continuos.

6. Mecanismo de acción

La combinación de estos antimicrobianos ofrece un efecto bactericida sinérgico con un espectro excepcionalmente amplio:

• Neomicina: Como aminoglucósido, penetra la célula y actúa como un inhibidor irreversible de la síntesis de proteínas. Se une a las proteínas de la subunidad ribosomal 30S (treinta S), interfiriendo con el complejo de iniciación, causando la lectura incorrecta del Ácido Ribonucleico mensajero (ARNm) y bloqueando la translocación. Su acción bactericida es dependiente de la concentración y posee un marcado efecto postantibiótico.
• Polimixina B: Actúa como un detergente catiónico. Se adhiere e interactúa potentemente con los fosfolípidos de la membrana celular bacteriana, alterando su permeabilidad y rompiendo la integridad osmótica (lo que provoca fuga intracelular y muerte del patógeno). Es sumamente efectiva contra bacterias gramnegativas (especialmente Pseudomonas aeruginosa). Además, tiene la capacidad de unirse e inactivar a la endotoxina (lipopolisacárido de la membrana externa). Es un bactericida de acción rápida.

7. Efectos secundarios

Se consideran efectos esperados y usualmente leves, derivados de la aplicación tópica:

• Oftálmicos: Irritación local transitoria, sensación de ardor o escozor, sensación de cuerpo extraño tras la instilación, y visión borrosa temporal (este último asociado particularmente al uso del ungüento).
• Dérmicos y óticos: Leve prurito (comezón) o sensación de ardor pasajero en el sitio de aplicación.

8. Efectos adversos

Representan reacciones indeseadas más severas o sistémicas:

• Hipersensibilidad local: Dermatitis de contacto alérgica (es muy frecuente con la Neomicina, la cual es un sensibilizante cutáneo moderado, pero es rara con la Polimixina B), enrojecimiento ocular (ojo rojo), edema palpebral (hinchazón de los párpados), erupción cutánea y prurito intenso. Existe riesgo de sensibilidad cruzada de la Neomicina con otros aminoglucósidos.
• Oculares: Queratitis punteada, aumento del lagrimeo, y posible aumento de la presión intraocular (especialmente si la formulación oftálmica incluye corticosteroides).
• Superinfecciones (Uso prolongado): La alteración de la flora normal local predispone al crecimiento excesivo de microorganismos no susceptibles, incluyendo proliferación de levaduras e infecciones por hongos.
• Gastrointestinales (Vía oral – Neomicina): Síndrome similar al esprúe (diarrea, esteatorrea y azotorrea), náuseas, absorción deficiente y mala absorción de nutrientes.

9. Toxicidad y manejo

Manifestaciones de Toxicidad

Toxicidad Local: Se manifiesta como una exacerbación severa de los síntomas iniciales, inflamación marcada, secreción excesiva o quemosis (edema grave de la conjuntiva ocular).

Toxicidad Sistémica: Ocurre por absorción masiva (heridas abiertas extensas, uso prolongado, quemaduras) o falla en la eliminación (insuficiencia renal):

• Nefrotoxicidad: Ambos medicamentos son altamente nefrotóxicos. Provocan lesión tubular renal, evidenciada por oliguria (disminución en la producción de orina) y elevación de azoados.
• Ototoxicidad (Principalmente Neomicina): Afecta la función auditiva más que la vestibular. Puede manifestarse como tinnitus (zumbido en los oídos) y progresar a una sordera completamente irreversible.
• Neurotoxicidad (Principalmente Polimixina B): Interferencia en la transmisión de la unión neuromuscular que causa debilidad muscular, apnea, parestesias, vértigo y habla balbuceante.
• Bloqueo Neuromuscular (Neomicina): Puede llevar a parálisis respiratoria severa.

Manejo Clínico y Precauciones

• Manejo de toxicidad local: Suspender inmediatamente el fármaco. Realizar lavado profuso del área (ocular, ótica o dérmica) con solución salina estéril para eliminar restos. Aplicar tratamiento sintomático (antihistamínicos sistémicos o lágrimas artificiales libres de conservadores).
• Manejo de ingesta accidental: Debido a su pobre absorción intestinal intacta, la ingesta accidental (ej. un frasco gotero completo) rara vez causa toxicidad aguda severa. Se recomienda observación estrecha, mantener buena hidratación para forzar la diuresis y vigilar función renal/auditiva ante la aparición de síntomas. No se indica lavado gástrico de rutina, excepto en ingestas masivas.
• Antídotos para Bloqueo Neuromuscular: El bloqueo inducido por aminoglucósidos (Neomicina) requiere la administración de gluconato de calcio por vía intravenosa y neostigmina como antídotos de reversión.
• Precauciones Críticas:
  • Limitar estrictamente el uso tópico/oftálmico a un máximo de 7 a 10 días continuos.
  • Evitar en grandes superficies de piel denudada o quemaduras extensas.
  • Contraindicado absolutamente en pacientes con antecedente de hipersensibilidad a los componentes.
  • Requiere vigilancia médica rigurosa y ajuste posológico en pacientes con insuficiencia renal diagnosticada.