Monografía farmacológica: Tadalafilo (Tadalafil)

En esta monografía farmacológica, diseñada como una guía de consulta rápida para profesionales de la salud, revisaremos a detalle el perfil clínico, farmacocinético y posológico del Tadalafilo, una molécula fundamental en el tratamiento de patologías urológicas y cardiovasculares.

1. Nombre del medicamento, principales usos

Nombre del principio activo: Tadalafilo (también referido ampliamente en la literatura médica como Tadalafil).

Principales usos indicados:

• Tratamiento de la Disfunción Eréctil (DE).
• Tratamiento de los signos y síntomas de la Hiperplasia Prostática Benigna (HPB).
• Tratamiento de la Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP), específicamente clasificada como Grupo 1 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de clase funcional II y III, con el objetivo de mejorar la capacidad de ejercicio.

2. Tipos

No existen diferentes tipos moleculares del fármaco; el principio activo es único y pertenece a la familia de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5.

Sin embargo, en el mercado comercial se divide según su indicación clínica. Algunas formulaciones o marcas comerciales se desarrollan y dosifican específicamente para la Disfunción Eréctil (DE) e Hiperplasia Prostática Benigna (HPB), mientras que otras presentaciones se orientan de forma exclusiva al tratamiento de la Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP) utilizando dosis mayores.

3. Tiempos

El perfil farmacocinético del Tadalafilo destaca por su prolongada acción en el organismo:

• a) Tiempo de absorción: Se absorbe bien y de forma inmediata tras la administración por vía oral. La concentración plasmática máxima media se alcanza en un tiempo que va desde los 30 minutos hasta un promedio de 2 a 4 horas después de su administración. Su inicio de acción es más largo en comparación con otros fármacos de su misma clase.
• b) Vida media: Presenta una vida media de eliminación o semivida terapéutica prolongada de aproximadamente 17.5 horas en individuos sanos, lo que permite una ventana de eficacia y duración de sus efectos de hasta 36 horas.
• c) Tiempo de aclaramiento: El fármaco alcanza el estado estacionario a los 5 días de dosificación única diaria. Es metabolizado principalmente por la enzima hepática citocromo P450 3A4 (CYP3A4). Su aclaramiento resulta predominantemente en forma de metabolitos inactivos que se excretan en las heces (aproximadamente un 61 por ciento de la dosis) y en menor medida en la orina (aproximadamente un 36 por ciento). Debido a esta vida media prolongada, los efectos en el organismo, en especial la interacción hemodinámica con nitratos, pueden persistir por más de 48 horas.

4. Presentaciones y gramaje

El medicamento se presenta exclusivamente para administración por vía oral, formulado como tabletas o comprimidos recubiertos con película (disponibles habitualmente en envases con 1, 4, 28 o 56 tabletas, dependiendo de la región y marca).

Gramajes disponibles:

• 2.5 miligramos (mg)
• 5 miligramos (mg)
• 10 miligramos (mg)
• 20 miligramos (mg)

Nota clínica: Para el uso pediátrico especializado en Cardiología, la literatura reporta el uso de suspensiones magistrales con una concentración de 5 miligramos por mililitro (mg/ml). Asimismo, el fraccionamiento o uso múltiple de tabletas es una práctica descrita para alcanzar dosis específicas (como 40 mg en Hipertensión Arterial Pulmonar).

5. Dosis en adultos y niños

A continuación se detalla la posología recomendada según la población y la indicación clínica.

Población y Condición	Presentación Sugerida	Dosis Recomendada
Adultos: Disfunción Eréctil (DE) a demanda	Tabletas de 10 miligramos (mg) o 20 miligramos (mg)	Inicial de 10 miligramos (mg) a 20 miligramos (mg), tomada entre 30 y 60 minutos antes de la actividad sexual prevista. Dosis máxima: 20 miligramos (mg) al día. No se recomienda su uso diario continuo en estas dosis.
Adultos: Disfunción Eréctil (DE) uso diario	Tabletas de 2.5 miligramos (mg) o 5 miligramos (mg)	2.5 miligramos (mg) a 5 miligramos (mg) tomados una vez al día, aproximadamente a la misma hora, independientemente de la actividad sexual.
Adultos: Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)	Tabletas de 5 miligramos (mg)	5 miligramos (mg) tomados una vez al día, aproximadamente a la misma hora.
Adultos: Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP)	Tabletas de 20 miligramos (mg)	40 miligramos (mg) en una sola toma diaria (por ejemplo, administrando dos comprimidos de 20 miligramos juntos una vez al día).
Niños y adolescentes: Disfunción Eréctil / Hiperplasia Prostática Benigna	Ninguna	Contraindicado. No se debe usar en menores de 18 años para estas indicaciones urológicas.
Niños (uso especializado): Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP)	Tabletas de 20 miligramos (mg) o suspensiones magistrales (5 mg/ml)	Uso fuera de etiqueta (off-label) avalado por estudios pediátricos:Pacientes con peso mayor o igual a 40 kilogramos (kg): 40 miligramos (mg) una vez al día. Pacientes con peso de 25 a 40 kilogramos (kg): 20 miligramos (mg) una vez al día.

Consideraciones especiales de dosificación: La dosis debe reducirse cuidadosamente en pacientes ancianos, en aquellos con hepatopatías, o en pacientes con insuficiencia renal grave (definida como un aclaramiento de creatinina menor a 30 mililitros por minuto).

6. Mecanismo de acción

El Tadalafilo es un inhibidor reversible, potente y selectivo de la enzima fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5), la cual es específica para el monofosfato de guanosina cíclico (GMPc). La inhibición de la PDE5 evita la degradación del GMPc intracelular, lo cual aumenta y prolonga la actividad vasodilatadora desencadenada por el óxido nítrico (NO).

• En la Disfunción Eréctil (DE): Facilita la relajación del músculo liso no vascular de los cuerpos cavernosos del pene. Esto permite una mayor entrada de flujo de sangre para producir y mantener la erección. Es importante destacar que requiere de una estimulación sexual nerviosa intacta previa para que se libere el óxido nítrico inicial.
• En la Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP): La inhibición de la PDE5 aumenta la concentración de GMPc en el lecho vascular pulmonar. Esto produce una profunda relajación de la vasculatura pulmonar originando vasodilatación, lo cual reduce la presión arterial pulmonar e incrementa el gasto cardíaco.
• En la Hiperplasia Prostática Benigna (HPB): Induce la relajación del músculo liso prostático y de la vejiga, mejorando significativamente los síntomas del tracto urinario inferior.

Inhibición cruzada: Adicionalmente, el Tadalafilo inhibe la enzima fosfodiesterasa 11 (PDE11), la cual se localiza en el riñón, los testículos, la próstata y el músculo esquelético. También inhibe, aunque de manera muy leve, la fosfodiesterasa 6 (PDE6) presente en la retina.

7. Efectos secundarios

Estos son los efectos no deseados más frecuentes, generalmente de intensidad leve a moderada:

• Cefalea (dolor de cabeza, ocurre con mucha frecuencia).
• Dispepsia (indigestión o malestar estomacal).
• Rubefacción facial o rubor facial (enrojecimiento de la cara).
• Congestión nasal (rinitis).
• Diarrea y reflujo gastroesofágico.
• Mareo, palpitaciones y dolor torácico.
• Dolor en las extremidades, mialgias (dolores musculares) y dolor de espalda. Nota clínica: Las mialgias y el dolor de espalda son mucho más frecuentes con el Tadalafilo que con otros inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, muy probablemente debido a su acción inhibitoria cruzada sobre la fosfodiesterasa 11 (PDE11) en el músculo esquelético.
• Alteraciones de la percepción visual (aparición de bruma azulosa, fotosensibilidad, y dificultad para discriminar correctamente entre los colores azul y verde).

8. Efectos adversos

Son reacciones poco frecuentes pero de potencial gravedad que exigen la suspensión del fármaco y atención médica inmediata:

• Hipotensión severa o hipotensión postural y síncope (condición especialmente peligrosa y contraindicada si el paciente utiliza medicamentos concomitantes con nitratos).
• Taquicardia.
• Eventos cardiovasculares severos en pacientes con factores de riesgo preexistentes (infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular).
• Epistaxis (sangrado nasal) y vómito.
• Dolor ocular y Neuropatía Óptica Isquémica Anterior No Arterítica (NOIANA), una asociación muy rara que causa disminución de la visión o ceguera, de carácter permanente o transitorio, en uno o ambos ojos.
• Disminución o pérdida repentina de la audición (frecuentemente acompañada de tinnitus o zumbidos en los oídos).
• Erección persistente o priapismo (erección prolongada y dolorosa de más de 4 horas de duración que representa una urgencia urológica ya que puede dañar el tejido del pene).

9. Toxicidad y manejo

Toxicidad: La administración de dosis únicas supraterapéuticas de hasta 500 miligramos (mg) en individuos sanos, y de dosis múltiples de hasta 100 miligramos (mg) diarios en pacientes, ha demostrado un perfil de reacciones adversas similar al de las dosis habituales, pero con una severidad e incidencia drásticamente mayor (manifestándose con cefalea insoportable, dolor muscular generalizado severo e hipotensión marcada).

El efecto tóxico más importante y crítico se da en la esfera hemodinámica: si el Tadalafilo se administra de manera concomitante con donadores de óxido nítrico, nitratos o nitritos orgánicos, ocasiona una hipotensión extrema que puede ser potencialmente letal. Además, su toxicidad se intensifica gravemente en personas que reciben sustratos inhibidores de la isoenzima hepática citocromo P450 3A4 (CYP3A4), tales como los antibióticos macrólidos, antifúngicos tipo imidazol, estatinas o medicamentos antirretrovirales (como los inhibidores de la proteasa).

Manejo Clínico:

• No existe un antídoto farmacológico específico para revertir la sobredosis de Tadalafilo. El manejo clínico debe ser netamente de soporte y tratamiento sintomático, vigilando de cerca y de forma continua la presión arterial y la frecuencia cardíaca.
• La hemodiálisis contribuye de manera insignificante a la eliminación del Tadalafilo del torrente sanguíneo, dado que este fármaco presenta una altísima tasa de unión a las proteínas plasmáticas y un gran volumen de distribución tisular.
• En caso de que se presente una hipotensión profunda derivada del uso combinado (ya sea accidental o inadvertido) con nitratos, se deberán utilizar como principal medio de soporte soluciones intravenosas agresivas y fármacos agonistas del receptor adrenérgico alfa para restaurar el tono vascular.
• Para prevenir de manera absoluta esta toxicidad hemodinámica, está totalmente contraindicado el uso de nitratos. Si un paciente que se encuentra bajo tratamiento con Tadalafilo requiere indispensablemente nitratos para el manejo de un evento isquémico coronario agudo, se debe asegurar que la última toma de Tadalafilo haya sido con al menos 48 horas de antelación.
• En el caso de ocurrir cualquier grado de disminución repentina de la visión (por sospecha de Neuropatía Óptica Isquémica), se deberá instruir al paciente para suspender el medicamento inmediatamente y acudir a valoración oftalmológica y médica de urgencia.