Monografía farmacológica: Sildenafil (Citrato de sildenafil)

Bienvenido a esta monografía farmacológica detallada sobre el Sildenafil. Esta guía está diseñada para médicos y profesionales de la salud que buscan una referencia rápida y completa sobre usos, dosificación, farmacocinética y toxicología de este medicamento.

1. Nombre del medicamento, principales usos

Nombre genérico: Sildenafil (generalmente administrado y formulado médicamente como citrato de sildenafil).

Principales usos terapéuticos:

• Tratamiento de la disfunción eréctil en hombres adultos (definida como la incapacidad para lograr o mantener una erección suficiente para una actividad sexual satisfactoria).
• Tratamiento de la Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP) tipificada como grado funcional II y III de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se utiliza con el objetivo de mejorar la capacidad de ejercicio y disminuir la resistencia vascular pulmonar sistémica, aplicable tanto en adultos como en población pediátrica.

Usos adicionales en estudio y consideraciones especiales:

• Existen datos preclínicos o ensayos que sugieren beneficio potencial en el tratamiento de la fibrosis quística, hiperplasia prostática benigna y como preventivo de la remodelación cardiaca post-isquemia.
• Riesgo en el embarazo: Está catalogado como categoría D para el tratamiento de disfunción eréctil y categoría C para la Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP).

2. Tipos

No existen diferentes “tipos” de la molécula por sí misma; el principio activo es siempre el sildenafil base, clasificado farmacológicamente dentro del grupo de los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE-5). Sin embargo, las formulaciones varían ampliamente dependiendo de si el objetivo terapéutico es urológico o cardiovascular.

3. Tiempos farmacocinéticos

a) Tiempo de absorción: Se absorbe rápidamente y de manera eficaz por el tracto gastrointestinal mediante la vía oral (VO). En estado de ayuno, el tiempo para alcanzar la concentración plasmática máxima (Tmax) ocurre a partir de los 30 minutos hasta los 120 minutos (con una mediana de 60 minutos). Si el sildenafil se administra junto con comidas ricas en grasas, la tasa de absorción disminuye, retrasando el tiempo para alcanzar la concentración plasmática máxima (Tmax) en aproximadamente 60 minutos y reduciendo la concentración máxima (Cmax) en un 29 por ciento.

b) Vida media: La vida media de eliminación terminal oscila entre las 3 y 5 horas (promedio de 4 horas).

c) Tiempo de aclaramiento: El aclaramiento (depuración) total corporal del sildenafil es de 41 Litros por hora. Se metaboliza principalmente a nivel hepático por las isoenzimas del citocromo P450, predominantemente por la isoforma 3A4 (CYP3A4) y en menor medida por la isoforma 2C9 (CYP2C9), sufriendo un proceso de N-desmetilación para formar un metabolito activo. Finalmente, se excreta de forma predominante como metabolitos en las heces (aproximadamente el 80 por ciento de la dosis oral) y en menor grado en la orina (aproximadamente el 13 por ciento).

4. Presentaciones y gramaje

El sildenafil se encuentra disponible en múltiples presentaciones para adaptarse a la vía de administración requerida por la patología base:

• Tabletas o comprimidos recubiertos: 20 miligramos (mg) (presentación exclusiva para Hipertensión Arterial Pulmonar), 25 miligramos (mg), 50 miligramos (mg) y 100 miligramos (mg).
• Tabletas masticables: 50 miligramos (mg) y 100 miligramos (mg).
• Laminillas (películas bucales): 50 miligramos (mg).
• Suspensión oral: Polvo para reconstituir con concentraciones de 2 miligramos por mililitro (mg/mL) y 10 miligramos por mililitro (mg/mL) (presentación dirigida principalmente a pediatría o pacientes con dificultades de deglución).
• Solución inyectable o vía Intravenosa (IV): 10 miligramos (mg) en 12.5 mililitros (mL) (para uso hospitalario estricto en Hipertensión Arterial Pulmonar).

5. Dosis en adultos y niños

A continuación, se detalla la posología recomendada según la indicación terapéutica y el grupo etario.

Población e Indicación	Vía de Administración y Presentación	Dosis Recomendada y Pautas de Ajuste
Adultos: Disfunción Eréctil	Vía oral (VO). Tabletas de 25, 50 y 100 miligramos (mg) o Laminillas de 50 miligramos (mg)	Dosis habitual: 50 miligramos (mg) a demanda, 30 a 60 minutos antes de la actividad sexual.Ajuste: Bajar a 25 miligramos (mg) o subir a 100 miligramos (mg) según eficacia y tolerancia.Máximo: 100 miligramos (mg) cada 24 horas.
Adultos: Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP)	Vía oral (VO). Tabletas de 20 miligramos (mg) exclusivas para HAP	Dosis habitual: 20 miligramos (mg) tres veces al día (cada 8 horas). Pueden tomarse con o sin alimentos.
Adultos: Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP)	Vía Intravenosa (IV). Solución inyectable	Dosis habitual: 10 miligramos (mg) tres veces al día (cada 8 horas), administrada como inyección en bolo.
Niños (1 a 17 años): Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP)	Vía oral (VO). Suspensión oral o tabletas	Peso menor o igual a 20 kilogramos (kg): 10 miligramos (mg) tres veces al día.Peso mayor a 20 kilogramos (kg): 20 miligramos (mg) tres veces al día. No superar dosis.
Neonatos a término (Uso especializado Off-label): HAP	Vía oral (VO). Suspensión oral	Inicio: 0.25 a 0.5 miligramos por kilogramo (mg/kg) por dosis cada 8 a 12 horas.Mantenimiento: 0.5 a 2 miligramos por kilogramo (mg/kg) por dosis cada 6 a 12 horas. (Máximo 2 mg/kg/dosis cada 6 horas).
Neonatos a término (Uso especializado Off-label): HAP	Vía Intravenosa (IV)	Carga (mayores de 34 semanas): 0.4 miligramos por kilogramo (mg/kg) en más de 3 horas.Mantenimiento: 1.6 miligramos por kilogramo (mg/kg) al día en perfusión continua.

(Nota de ajuste de dosis: En pacientes adultos con insuficiencia renal grave con un aclaramiento de creatinina menor a 30 mililitros por minuto, ancianos o con insuficiencia hepática grave, debe reducirse la dosis. Se recomienda una dosis inicial urológica de 25 miligramos (mg), o un ajuste a dos veces al día en caso de Hipertensión Arterial Pulmonar).

6. Mecanismo de acción

El sildenafil es un inhibidor potente y altamente selectivo de la enzima fosfodiesterasa tipo 5 (PDE-5). Su farmacodinamia varía según el tejido diana:

• En la disfunción eréctil: Fisiológicamente, durante la estimulación sexual (requisito indispensable, ya que requiere inervación intacta), se libera óxido nítrico (ON) en el cuerpo cavernoso del pene. Este óxido nítrico (ON) activa la enzima guanilato ciclasa (o guanilil ciclasa), aumentando los niveles intracelulares de Monofosfato de guanosina cíclico (GMPc). Esto ocasiona la relajación del músculo liso no vascular trabecular y permite la entrada de sangre a presión arterial (erección). Al inhibir la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE-5), responsable de degradar el Monofosfato de guanosina cíclico (GMPc), el sildenafil permite que sus concentraciones alcancen niveles citosólicos más altos, potenciando y prolongando la vasodilatación peneana.
• En la Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP): La enzima fosfodiesterasa tipo 5 (PDE-5) también se encuentra en altas concentraciones en la vasculatura pulmonar. La inhibición mediada por sildenafil aumenta el Monofosfato de guanosina cíclico (GMPc) en las células del músculo liso vascular pulmonar, produciendo un efecto de relajación profunda, induciendo vasodilatación selectiva en el lecho arterial pulmonar y reduciendo activamente la hipertensión pulmonar.

7. Efectos secundarios

La mayoría de los efectos secundarios del sildenafil son de naturaleza transitoria, con una intensidad de leve a moderada, y derivan de su efecto vasodilatador sistémico leve:

• Neurológicos y Sistémicos: Cefalea (dolor de cabeza, el efecto secundario más frecuente), mareos, rubor facial o congestión facial (bochornos), y dolor en extremidades.
• Gastrointestinales: Dispepsia (indigestión ocasionada por la relajación del esfínter esofágico inferior), náuseas y diarrea.
• Respiratorios: Rinitis, congestión nasal o epistaxis (sangrado nasal) ocasional.
• Visuales y Oculares: Alteraciones visuales leves y transitorias como fotofobia (sensibilidad a la luz), visión borrosa, y percepción de brillantes. Es de particular interés la alteración en la visión del color (dificultad en la discriminación entre el azul y el verde, o cianopsia que es ver con un tinte azulado). Esto ocurre debido a que el sildenafil presenta cierta afinidad inhibitoria por la enzima fosfodiesterasa tipo 6 (PDE-6), la cual se localiza en los fotorreceptores (conos y bastones retinianos).

8. Efectos adversos

Son reacciones clínicas menos frecuentes, pero potencialmente graves que ameritan evaluación médica y suspensión del fármaco:

• Cardiovasculares: Taquicardia, hipotensión sintomática grave (con caídas mayores al 10 por ciento en la presión sistólica y diastólica), síncope (desmayo). En pacientes con factores de riesgo cardiovascular preexistentes, se han reportado casos aislados de isquemia miocárdica (infarto agudo de miocardio) y arritmias ventriculares.
• Urológicos: Erección persistente o priapismo (erección dolorosa de más de 4 horas de duración). Esta condición es una urgencia urológica absoluta que puede causar daño tisular permanente en el pene.
• Oftalmológicos: Dolor ocular y Neuropatía Óptica Isquémica Anterior No Arterítica (NOIANA). Es una condición rara que se presenta como una pérdida o disminución de visión súbita, transitoria o permanente. El riesgo está aumentado en pacientes mayores de 50 años con factores de riesgo (diabetes, hipertensión arterial, enfermedad coronaria, tabaquismo o disco óptico “hacinado”).
• Otorrinolaringológicos (Óticos): Hipoacusia unilateral (disminución o pérdida repentina de la audición en un solo oído), frecuentemente acompañada de acúfenos (zumbidos) y vértigo.
• Gastrointestinales graves: Vómito recurrente.

9. Toxicidad y manejo

La toxicidad aguda más importante del sildenafil es de tipo hemodinámica. En sobredosificación accidental o intencional (se han documentado dosis únicas de hasta 800 miligramos), los eventos adversos incrementan significativamente su incidencia y severidad, presentándose como hipotensión arterial sistémica severa, síncope y priapismo.

• Interacciones tóxicas (Contraindicación Absoluta): El sildenafil potencia intensamente la acción hipotensora de los nitratos orgánicos (como la nitroglicerina o el dinitrato de isosorbida) y de los medicamentos donadores de óxido nítrico. Esta combinación incrementa de manera extraordinaria el Monofosfato de guanosina cíclico (GMPc) vascular y está absolutamente contraindicada.
• Manejo de la interacción con nitratos: Si el paciente está tomando sildenafil y requiere un nitrato (por ejemplo, para dolor torácico), se debe dejar pasar por lo menos 24 horas tras la última toma de sildenafil antes de poder administrar el nitrato de forma segura, evitando así una caída letal de la presión arterial. Nunca administrar nitratos a un paciente intoxicado con sildenafil.
• Manejo de soporte vital por toxicidad (Hipotensión): Se debe colocar al paciente en posición de Trendelenburg y administrar líquidos intravenosos. Si la hipotensión es refractaria, se deben emplear medicamentos vasopresores (como fenilefrina o norepinefrina).
• Manejo toxicológico del priapismo: Requiere intervención por parte del especialista urológico mediante aspiración de sangre de los cuerpos cavernosos e inyección intracarvernosa de agentes simpaticomiméticos alfa-adrenérgicos (como fenilefrina).
• Manejo de efectos adversos oftalmológicos: Ante una disminución o pérdida repentina de la visión, la medida inmediata es suspender el medicamento y remitir para valoración oftalmológica de urgencia.
• Depuración clínica: No se espera que la hemodiálisis o la diálisis renal logren acelerar la depuración del fármaco durante un evento de sobredosis. Esto se debe a que el sildenafil se une en un 96 por ciento a las proteínas plasmáticas y su eliminación por vía renal (en orina) es mínima.
• Evitar en grupos de alto riesgo: El uso de sildenafil está contraindicado en pacientes con insuficiencia cardiaca grave, hipotensión arterial severa de base, antecedentes recientes de infarto agudo de miocardio, antecedente reciente de accidente cerebrovascular, estenosis aórtica o pacientes diagnosticados con retinitis pigmentaria.