Monografía farmacológica: Dextrometorfano

Bienvenido a esta ficha de consulta rápida para profesionales de la salud. En esta monografía farmacológica revisaremos a detalle el dextrometorfano, un antitusivo de uso frecuente en la práctica clínica. Este documento está diseñado para ofrecer a los médicos una revisión actualizada de sus usos, farmacocinética, dosificación y manejo toxicológico.

1. Nombre del medicamento, principales usos

Nombre del medicamento: Dextrometorfano. Es el estereoisómero dextrógiro de un derivado metilado del levorfanol (un derivado opioide), también conocido como el d-isómero de la codeína o análogo del metorfano.

Principales usos clínicos: Actúa como un fármaco antitusivo (supresor de la tos) de acción central. Su indicación principal es la supresión del reflejo de la tos no productiva (tos irritativa aguda o tos seca) provocada por irritaciones menores de la garganta y de los bronquios, típicas del resfriado común o por irritación química y mecánica. Adicionalmente, la literatura reporta que tiene la capacidad de potenciar la acción analgésica de la morfina y otros agonistas de los receptores opioides mu (μ).

2. Tipos

A dosis terapéuticas, el dextrometorfano es un derivado opioide que carece de propiedades analgésicas o adictivas intrínsecas. Como monofármaco, se presenta principalmente en dos formas de sales:

• Dextrometorfano bromhidrato: Formulación de liberación inmediata, siendo la variante más común en la práctica clínica.
• Dextrometorfano polistirex: Formulación en resina de liberación prolongada.

Nota clínica: Aunque esta ficha se centra en el fármaco puro, es común encontrarlo en preparaciones combinadas con antihistamínicos de primera generación, broncodilatadores, expectorantes (como la guaifenesina), analgésicos (como el paracetamol) y descongestivos (como la pseudoefedrina).

3. Tiempos

a) Tiempo de absorción: Se absorbe rápidamente en el aparato gastrointestinal. Tras su administración oral, los efectos clínicos se manifiestan en un periodo de 15 a 30 minutos. La concentración plasmática máxima se alcanza aproximadamente a las 2 horas. La duración de su efecto clínico es de 5 a 6 horas.

b) Vida media: La semivida de eliminación es altamente variable y dependiente del genotipo del paciente respecto a la enzima hepática Citocromo P450 2D6 (CYP2D6).

• Metabolizadores extensos (normales o rápidos): La vida media es de 2 a 4 horas (con una semivida de eliminación general documentada de hasta 11 horas en algunas literaturas).
• Metabolizadores lentos: Aproximadamente del 5 al 10 por ciento de la población de raza blanca (caucásica) presenta un metabolismo lento para esta vía, lo que prolonga significativamente la vida media plasmática a un rango de 24 a 45 horas.

c) Tiempo de aclaramiento: Sufre un amplio metabolismo hepático de primer paso mediante el sistema enzimático Citocromo P450 2D6 (CYP2D6). Se excreta principalmente a través de la orina (vía renal) en forma de metabolitos desmetilados, siendo el principal su metabolito activo, el dextrorfano. Solo una fracción mínima se elimina como fármaco inalterado. El tiempo total de aclaramiento metabólico está dictado directamente por la actividad de la enzima CYP2D6 de cada individuo.

4 y 5. Presentaciones, gramaje y Dosis en adultos y niños

A continuación, se detallan las pautas de dosificación según el grupo etario. Nota para pacientes con insuficiencia hepática: la dosis debe reducirse aproximadamente a la mitad y no se deben sobrepasar las 4 dosis diarias.

Población	Presentaciones y Gramajes Comunes	Dosis Recomendada (Bromhidrato de liberación inmediata)	Dosis Máxima Diaria
Adultos y mayores de 12 años	Jarabe (10 mg / 5 ml, 15 mg / 5 ml, 200 mg / 120 ml, 300 mg / 60 ml). Tabletas, cápsulas, tiras solubles, tabletas masticables, paletas frías (15 mg, 30 mg).	10 a 20 mg cada 4 horas; o bien 15 a 30 mg cada 4 a 6 horas. Alternativa: 30 a 45 mg cada 6 a 8 horas. (Liberación prolongada Polistirex: 60 mg cada 12 horas).	120 miligramos al día
Niños de 6 a 12 años	Jarabe (10 mg / 5 ml, 15 mg / 5 ml).	5 a 10 mg cada 4 horas. Alternativa: 10 a 20 mg cada 6 a 8 horas, o 15 mg cada 6 a 8 horas.	60 miligramos al día
Niños de 4 a menores de 6 años	Jarabe o gotas pediátricas.	2.5 a 5 mg cada 4 horas. Alternativa: 7.5 mg cada 6 a 8 horas.	30 miligramos al día
Menores de 4 años (Especialmente menores de 2 años)	No se recomienda su uso rutinario.	Uso general contraindicado por alto riesgo de toxicidad respiratoria severa y falta de evidencia de eficacia. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) prohíbe su uso en menores de 6 años en fórmulas de venta libre debido a informes de muertes.	No aplicable

6. Mecanismo de acción

El dextrometorfano ejerce su acción antitusígena a nivel del Sistema Nervioso Central (SNC). Actúa deprimiendo y suprimiendo directamente el centro medular de la tos ubicado en el bulbo raquídeo, lo que eleva el umbral para desencadenar el reflejo de la tos.

A nivel molecular y de receptores, se une con gran afinidad a sitios específicos en el encéfalo:

• Actúa como antagonista no competitivo de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) con actividad central.
• Funciona como agonista de los receptores sigma-1.
• Posee propiedades débiles como inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina.

Es importante destacar que, administrado en dosis terapéuticas, este medicamento no inhibe la actividad ciliar del epitelio respiratorio.

7. Efectos secundarios

A dosis terapéuticas, los efectos secundarios son poco frecuentes y, por lo general, de carácter leve. Los más reportados incluyen:

• Neurológicos: Somnolencia leve y mareos.
• Gastrointestinales: Sequedad de boca, náuseas, vómitos y malestar estomacal o dolor abdominal leve.

8. Efectos adversos

Aunque es seguro a dosis adecuadas, pueden presentarse efectos adversos significativos, especialmente en poblaciones vulnerables o ante un mal uso:

• Neurológicos y psiquiátricos: Alucinaciones (generalmente observadas con dosis altas). Reacciones paradójicas (especialmente en población pediátrica) que incluyen confusión mental, excitación inusual, nerviosismo, fatiga extrema o irritabilidad.
• Respiratorios: Depresión respiratoria, la cual ocurre usualmente solo en casos de sobredosis o en pacientes con alta susceptibilidad, como los lactantes.
• Riesgo vital: En casos de uso indebido o abuso significativo (particularmente con formas purificadas en polvo), puede desencadenar eventos adversos graves que incluyen la muerte.

9. Toxicidad y manejo

Cuadro de Toxicidad Aunque su toxicidad a dosis terapéuticas es baja, la sobredosificación produce una severa depresión del Sistema Nervioso Central (SNC). El consumo conjunto con alcohol potencia enormemente su toxicidad. Es importante que el médico tratante considere que posee un potencial de abuso significativo, muy frecuente en adolescentes que buscan sus efectos disociativos de forma recreativa (práctica conocida popularmente como “Robotripping”).

Dependiendo de la dosis ingerida, el cuadro tóxico agudo puede presentar: nistagmo (movimiento ocular involuntario), midriasis (pupilas dilatadas), ataxia (pérdida de la coordinación motora), alteraciones visuales, alucinaciones, estado disociativo, taquicardia (aumento de la frecuencia cardíaca), hipertensión arterial, distonía (contracciones musculares involuntarias), convulsiones, coma y depresión respiratoria profunda.

Interacciones Graves y Síndrome Serotoninérgico El dextrometorfano tiene un riesgo altísimo de provocar Síndrome Serotoninérgico (una emergencia médica caracterizada por hipertermia, hiperreflexia, agitación y clonus).

• Contraindicación absoluta: Está contraindicado o debe usarse con extrema precaución en pacientes que toman Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAO), Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS), antidepresivos serotoninérgicos en general y fármacos antiarrítmicos (como amiodarona o quinidina). No debe administrarse dentro de los 14 días posteriores a la suspensión de un fármaco IMAO.
• Precauciones adicionales: Requiere especial cuidado (o valoración de contraindicación) en pacientes con asma bronquial, diabetes mellitus, gastritis, úlcera péptica y enfisema.

Manejo de la toxicidad No existe un antídoto toxicológico específico y universal. El manejo se basa en el retiro inmediato del fármaco y en el soporte sistémico:

1. Soporte vital: Asegurar vía aérea, respiración y circulación (Protocolo ABC).
2. Descontaminación: Se puede considerar la administración de carbón activado únicamente si el paciente acude dentro de la primera hora posterior a la ingestión y tiene la vía aérea protegida o se encuentra intubado.
3. Control neurológico: Las complicaciones neurológicas severas como convulsiones, agitación extrema y psicosis aguda secundaria deben manejarse mediante la administración de benzodiacepinas (como lorazepam o diazepam) por vía intravenosa.
4. Papel de la Naloxona: Históricamente, se ha considerado el uso empírico de naloxona (antagonista de los receptores opioides) a dosis altas para intentar revertir el coma o la depresión respiratoria en sobredosis graves. Sin embargo, los resultados clínicos documentados en la literatura médica son variables e inconsistentes, ya que la naloxona no antagoniza de forma directa y confiable los efectos del dextrometorfano.