Monografía farmacológica: Ácido Acetilsalicílico (Aspirina)

Bienvenido a esta ficha de consulta farmacológica diseñada para profesionales de la salud. En este artículo detallaremos todo lo que el médico de primer contacto y el especialista necesitan recordar sobre el ácido acetilsalicílico, desde su farmacocinética hasta el manejo de su toxicidad.

1. Nombre del medicamento, principales usos

Nombre genérico: Ácido acetilsalicílico (frecuentemente abreviado como AAS y conocido históricamente y a nivel comercial como Aspirina).

Principales usos clínicos:

• Antiagregante plaquetario: Utilizado para la profilaxis (prevención) primaria y secundaria de eventos cardiovasculares. Esto incluye ataques isquémicos transitorios, accidentes cerebrovasculares isquémicos, angina inestable, trombosis de la arteria coronaria con infarto agudo del miocardio y prevención de trombosis posterior a un injerto de derivación coronaria.
• Analgésico: Indicado para el tratamiento del dolor de intensidad leve a moderada, abarcando neuralgias, cefaleas (dolores de cabeza), odontalgias (dolor dental), mialgias (dolor muscular), dismenorrea (dolor menstrual), dolores posparto y postoperatorios, así como dolor oncológico temprano.
• Antipirético: Eficaz para la reducción de la fiebre.
• Antiinflamatorio: Usado en el tratamiento de enfermedades reumatológicas como la artritis reumatoide, osteoartritis, artritis idiopática juvenil, fiebre reumática aguda y espondiloartropatías. Cabe destacar que cada vez es menos usado con este fin debido a su perfil de toxicidad a dosis altas.
• Enfermedad de Kawasaki: Fundamental en pacientes pediátricos tanto para el manejo de la fase aguda como en la terapia de mantenimiento.
• Otros usos: Prevención de la preeclampsia-eclampsia durante el embarazo y reducción de la incidencia de cáncer de colon (asociado a su uso crónico).

2. Tipos

El ácido acetilsalicílico (AAS) pertenece al grupo de los antiinflamatorios no esteroideos (comúnmente abreviados como AINE) y es el prototipo de los salicilatos.

Formulaciones farmacéuticas disponibles:

• Tabletas o comprimidos de liberación inmediata.
• Tabletas o comprimidos con capa entérica (liberación retardada para brindar protección a la mucosa gástrica).
• Tabletas efervescentes.
• Tabletas masticables.
• Supositorios (vía rectal, preferible en lactantes o pacientes con intolerancia a la vía oral; su absorción es más errática).
• Solución inyectable (de uso intrahospitalario, con disponibilidad variable según el país).
• Combinaciones de dosis fija: Cápsulas combinadas con fármacos como atorvastatina y ramipril para prevención secundaria cardiovascular.

Derivados y medicamentos relacionados (Familia de los salicilatos):

• Medicamento base: Ácido acetilsalicílico.
• Salicilatos no acetilados: Salicilato de sodio, salicilato de salicilo (salsalato), salicilato de magnesio y salicilato de colina de magnesio.
• Derivados difluorofenilos: Diflunisal.
• Salicilatos de acción local: Mesalamina (ácido 5-aminosalicílico), sulfasalazina, balsalazida y olsalazina (empleados primordialmente para la enfermedad inflamatoria intestinal).

3. Tiempos farmacocinéticos

a) Tiempo de absorción: La absorción por vía oral es rápida y completa a nivel del estómago y la primera porción del intestino delgado. En formulaciones de liberación inmediata, la concentración plasmática máxima se alcanza en aproximadamente 1 a 2 horas. En las presentaciones con capa entérica, la absorción es más errática, retrasando la concentración máxima hasta las 3 a 4 horas (dependiendo del vaciamiento gástrico).

b) Vida media: La vida media del ácido acetilsalicílico (AAS) intacto en el plasma es extremadamente corta, de aproximadamente 15 a 20 minutos (0.25 horas). Esto ocurre porque es hidrolizado rápidamente por esterasas (en la mucosa gastrointestinal, el plasma y los eritrocitos) para convertirse en ácido salicílico (su metabolito activo principal). La vida media del ácido salicílico depende directamente de la dosis (cinética de eliminación de orden cero):

• Dosis bajas (antiagregantes / analgésicas): 2 a 3 horas.
• Dosis altas (antiinflamatorias): 15 a 30 horas (este incremento se debe a la saturación de las enzimas hepáticas encargadas de su metabolismo).

c) Tiempo de aclaramiento: El aclaramiento reportado es de aproximadamente 9 mililitros por kilogramo por minuto (ml/kg/min), dándose principalmente por vía renal. El 10% se excreta como ácido salicílico libre y el resto como metabolitos conjugados. Nota clínica crucial: El aclaramiento renal del ácido salicílico libre es altamente dependiente del potencial de hidrógeno (pH) urinario. La excreción renal aumenta de manera drástica (hasta 10 a 20 veces) si el pH de la orina se alcaliniza por encima de 7.5. A nivel farmacodinámico, el efecto sobre la acción plaquetaria perdura de 8 a 10 días, lo cual corresponde al tiempo de vida y recambio total de las plaquetas en el torrente sanguíneo.

4 y 5. Presentaciones, gramaje y dosis en adultos y niños

El medicamento cuenta con múltiples gramajes dependiendo del objetivo terapéutico. Las dosis bajas (75 miligramos a 150 miligramos) suelen comercializarse con capa entérica para uso cardiovascular, mientras que las dosis mayores (300 miligramos a 1000 miligramos) se utilizan para analgesia y control térmico.

A continuación, se detalla la posología en la siguiente tabla de consulta rápida:

Indicación Clínica	Presentaciones Sugeridas y Gramaje	Dosis en Adultos	Dosis en Niños
Antiagregante plaquetario (Cardioprotección)	Tabletas entéricas o de liberación inmediata: 75 mg, 81 mg, 100 mg, 150 mg, 325 mg. Combinaciones fijas (ej. AAS 100 mg + atorvastatina + ramipril).	Profilaxis: 50 a 325 mg cada 24 horas (habitualmente 81 a 100 mg/día). Infarto agudo:Carga de 162 a 325 mg masticados.	No indicado rutinariamente. Usado en cirugías cardíacas congénitas específicas: 1 a 5 miligramos por kilogramo (mg/kg) de peso al día. Las combinaciones fijas no se recomiendan en menores de 18 años.
Analgésico y Antipirético	Tabletas liberación inmediata, tamponados o efervescentes: 300 mg, 325 mg, 500 mg, 650 mg.	300 a 1000 mg cada 4 a 6 horas. Dosis máxima: 4 gramos al día.	10 a 15 mg/kg cada 4 a 6 horas; o 40 a 60 mg/kg/día divididos en 6 tomas. Dosis máxima: 3.6 gramos/día. ADVERTENCIA: Contraindicado en infecciones virales (ej. varicela, influenza) por riesgo severo de Síndrome de Reye.
Antiinflamatorio (Artritis, Lupus, Fiebre Reumática)	Tabletas liberación inmediata: 500 mg.	3 a 6 gramos al día en dosis fraccionadas cada 6 a 8 horas (algunos esquemas: 1200 a 1500 mg tres veces al día). Requiere monitorización sérica.	Fiebre reumática / Antiinflamatorio: 50 a 100 mg/kg/día divididos en 4 a 6 tomas.
Enfermedad de Kawasaki	Tabletas: 100 mg, 300 mg, 500 mg.	No aplica (patología primordialmente pediátrica).	Fase aguda: 80 a 100 mg/kg/día (dividido cada 6 hrs). Mantenimiento: 3 a 5 mg/kg/día como dosis única.
Vía Alternativa	Supositorios (vía rectal).	Dosis equivalente a la vía oral. Absorción errática.	Preferible en lactantes o cuando la vía oral no está disponible. Dosis equivalente a la vía oral.

6. Mecanismo de acción

El ácido acetilsalicílico inhibe de manera irreversible las enzimas ciclooxigenasa tipo 1 (COX-1) y ciclooxigenasa tipo 2 (COX-2) mediante la acetilación de los residuos del aminoácido serina en el conducto hidrófobo del sitio activo de la enzima (específicamente la serina 529 en COX-1 y la serina 516 en COX-2). Esto impide físicamente que el ácido araquidónico se una, bloqueando la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos.

• Efecto antiagregante: Al inhibir de forma irreversible la ciclooxigenasa tipo 1 (COX-1), bloquea la síntesis de tromboxano A2 (un potente vasoconstrictor e inductor de la agregación plaquetaria). Como las plaquetas carecen de núcleo y no pueden sintetizar nuevas proteínas, esta inhibición es permanente y dura toda la vida de la plaqueta (7 a 10 días), confiriéndole su excelente perfil cardioprotector.
• Efecto analgésico, antipirético y antiinflamatorio: Se produce por la inhibición de la ciclooxigenasa tipo 2 (COX-2) a nivel sistémico y en el sistema nervioso central (SNC). Esto disminuye radicalmente la producción de prostaglandinas, las cuales son las principales mediadoras de la inflamación, el dolor y la regulación térmica a nivel del hipotálamo.

7. Efectos secundarios

Estos representan los efectos esperados y generalmente de intensidad leve a moderada asociados al uso del fármaco:

• Gastrointestinales: Dispepsia (indigestión), pirosis (acidez estomacal), malestar o dolor epigástrico (abdominal), náuseas, vómitos e irritación gástrica general.
• Hematológicos: Tendencia a la formación de equimosis (moretones), prolongación leve del tiempo de sangrado (que es tanto su efecto terapéutico como secundario) y riesgo de microhemorragias gastrointestinales.
• Interacciones farmacológicas: Atenúa los efectos de otros medicamentos antihipertensivos y compite por la unión a proteínas plasmáticas con fármacos de margen estrecho como los anticoagulantes orales y las sulfonilureas.

8. Efectos adversos

Estas son reacciones nocivas, no intencionadas y potencialmente graves que obligan a reevaluar la continuidad del tratamiento:

• Gastrointestinales: Úlceras gástricas y duodenales, perforación intestinal y hemorragia gastrointestinal severa (tubo digestivo alto o bajo).
• Hematológicos: Hemorragias graves que ponen en riesgo la vida (por ejemplo, hemorragia intracraneal).
• Otorrinolaringológicos y Oculares: Tinnitus (zumbido de oídos), mareos e hipoacusia (pérdida de la audición) reversible. Clínicamente, el tinnitus suele ser el primer signo de niveles plasmáticos excesivos.
• Inmunológicos y Respiratorios: Broncoespasmo, exacerbación de asma bronquial, pólipos nasales, rinitis vasomotora, urticaria, angioedema, erupciones cutáneas e incluso choque anafilactoide. Existe el riesgo de la “Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina” (EREA), caracterizada por la tríada clínica de asma, pólipos nasales y sensibilidad a la aspirina. Hay sensibilidad cruzada con otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
• Renales: Insuficiencia renal aguda (disminución de la función renal), retención de sodio y agua, nefritis intersticial y nefropatía analgésica o necrosis papilar (generalmente asociadas al uso crónico o combinado con otros analgésicos).
• Hepáticos: Hepatotoxicidad y elevación de las enzimas transaminasas.
• Efectos en el embarazo: Riesgo de prolongación de la gestación, aumento de probabilidad de hemorragia posparto y, de administrarse en el tercer trimestre, riesgo de cierre prematuro del conducto arterioso fetal.
• Pediátricos: Riesgo del letal Síndrome de Reye (una encefalopatía aguda acompañada de degeneración y esteatosis grasa del hígado) si se utiliza para el control de la fiebre en enfermedades de origen viral (como influenza o varicela) en niños y jóvenes menores de 20 años.

9. Toxicidad y manejo

La intoxicación por salicilatos (salicilismo crónico o intoxicación aguda) constituye una urgencia médica grave. La dosis tóxica aguda generalmente supera los 150 miligramos por kilogramo de peso (usualmente mayor a 4 o 6 gramos en total), y la dosis letal en adultos se estima entre 10 y 30 gramos.

Fisiopatología de la toxicidad: Causa un desacoplamiento de la fosforilación oxidativa a nivel mitocondrial, lo que incrementa el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono (CO2), derivando en graves alteraciones ácido-base y metabólicas.

Manifestaciones clínicas:

• Intoxicación leve a moderada: Tinnitus, pérdida de la audición, mareos, diaforesis (sudoración profusa), náuseas, vómitos. A nivel respiratorio se presenta taquipnea (hiperventilación), lo que provoca una alcalosis respiratoria temprana por estimulación directa del centro respiratorio en el bulbo raquídeo.
• Intoxicación grave: Aparece una acidosis metabólica grave con anión gap (brecha aniónica) elevado a medida que se acumulan ácidos orgánicos (ácido pirúvico, ácido láctico) y hay retención renal. Se desarrolla hipertermia (fiebre por efecto pirético tóxico), deshidratación severa (pérdida de líquidos pulmonar y cutánea), hipernatremia e hipopotasemia. A nivel metabólico puede haber hipoglucemia (riesgo de daño encefálico severo en niños) o hiperglucemia (en adultos). A nivel neurológico y cardiovascular se observa alteración del estado mental (delirio, letargo, convulsiones, coma), parálisis vasomotora central, edema pulmonar no cardiogénico, colapso cardiovascular y petequias (por disfunción plaquetaria). El cuadro clásico es un trastorno ácido-base mixto: alcalosis respiratoria acompañada de acidosis metabólica.

Manejo de la intoxicación: No se dispone de ningún antídoto específico. El manejo requiere soporte vital y monitoreo intensivo:

1. Soporte Vital (A, B, C): Asegurar vía aérea, ventilación y soporte circulatorio con líquidos intravenosos (solución salina isotónica o cristaloides) para tratar la deshidratación severa.
2. Descontaminación gastrointestinal: La administración de carbón activado (1 gramo por kilogramo de peso) está indicada si el paciente se presenta en las primeras 1 a 2 horas tras la ingestión (o más tarde si son tabletas de capa entérica) asegurando la protección de la vía aérea. El lavado gástrico es controvertido y no se recomienda de rutina.
3. Alcalinización urinaria (Terapia específica y piedra angular): Administración intravenosa de bicarbonato de sodio para mantener el potencial de hidrógeno (pH) de la orina entre 7.5 y 8.0. Esto induce un fenómeno de “atrapamiento iónico”, manteniendo al ácido salicílico (un ácido débil) en forma ionizada en el túbulo renal, impidiendo su reabsorción y aumentando su excreción dramáticamente. Precaución: Se debe reponer el potasio plasmático, ya que la hipopotasemia impide una alcalinización efectiva de la orina.
4. Hemodiálisis: Indicada en casos de intoxicación severa. Los criterios de inclusión abarcan: niveles de salicilatos en suero extremadamente altos (mayor a 100 miligramos por decilitro en exposición aguda o mayor a 60 miligramos por decilitro en exposición crónica), acidosis profunda resistente a la terapia con bicarbonato, insuficiencia renal instaurada, edema pulmonar o alteraciones severas del sistema nervioso central (independientemente de los niveles séricos).
5. Vigilancia: Monitorización estricta del equilibrio ácido-base, la glucosa plasmática y los niveles séricos de salicilato, siempre correlacionando los hallazgos de laboratorio con el estado clínico global del paciente.