Monografía farmacológica: Vancomicina

Bienvenido a esta monografía de consulta rápida dirigida a profesionales de la salud. En esta guía desglosamos la farmacología, posología y el manejo clínico de la vancomicina, un pilar en la terapia antimicrobiana hospitalaria.

1. Nombre del medicamento y principales usos

Nombre del fármaco: Vancomicina

Principales usos clínicos: La vancomicina es un antibiótico de primera línea indicado principalmente para el tratamiento de infecciones graves producidas por bacterias grampositivas que son resistentes a antibióticos betalactámicos. Destaca su uso crucial contra el Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) y especies de Staphylococcus coagulasa-negativos.

Sus indicaciones terapéuticas abarcan:

• Sepsis, endocarditis infecciosa y meningitis causadas por bacterias grampositivas susceptibles.
• Neumonía adquirida en la comunidad (intrahospitalaria o necrosante) con factores de riesgo estafilocócico.
• Infecciones por enterococos (siempre en combinación con aminoglucósidos) y estreptococos (incluyendo cepas de neumococo resistentes a penicilinas).
• Infecciones complicadas osteoarticulares (huesos y articulaciones), de la piel y tejidos blandos.
• Infecciones asociadas a catéteres intravasculares.
• Profilaxis de endocarditis o para el implante de material protésico en pacientes con alergia confirmada a medicamentos betalactámicos.
• Tratamiento específico de elección para la infección de la mucosa intestinal, enterocolitis estafilocócica y colitis pseudomembranosa causadas por Clostridioides difficile (anteriormente conocido como Clostridium difficile) y para la descontaminación selectiva del aparato gastrointestinal.

2. Tipos de formulación

En la práctica clínica, este medicamento se presenta en dos tipos principales de formulación, dictados por su vía de acción:

• Formulación parenteral: Administrada por vía intravenosa (IV), indicada estrictamente para el abordaje de infecciones sistémicas.
• Formulación enteral (oral): Disponible en cápsulas duras o mediante la reconstitución del polvo liofilizado, reservada de manera exclusiva para ejercer un efecto local directo en el tracto gastrointestinal.

3. Tiempos farmacocinéticos

a) Tiempo de absorción:

• Vía intravenosa (IV): La absorción sistémica es inmediata y completa al finalizar la infusión del medicamento.
• Vía oral: Su absorción hacia el torrente sanguíneo es prácticamente insignificante en un tracto gastrointestinal sano (ya que su propósito es actuar localmente en el lumen intestinal). Sin embargo, puede presentarse una leve absorción sistémica en pacientes que cursan con un daño grave o inflamación importante de la mucosa intestinal.

b) Vida media:

• En pacientes adultos con una función renal normal, la vida media de eliminación es de 4 a 6 horas.
• En la población pediátrica, el proceso es más rápido, con una vida media más corta que varía de 2.2 a 3 horas.
• En pacientes anéfricos (con ausencia de función renal), la vida media se prolonga de manera drástica, pudiendo alcanzar hasta los 7.5 días.

c) Tiempo de aclaramiento:

• El aclaramiento plasmático (la tasa de limpieza del fármaco en el plasma) es de aproximadamente 0.058 litros por kilogramo por hora (L/kg/h).
• El aclaramiento renal es de 0.048 litros por kilogramo por hora (L/kg/h).
• La eliminación ocurre predominantemente por los riñones; entre el 75 y el 90 por ciento de la dosis se excreta sin metabolizar en la orina mediante filtración glomerular durante las primeras 24 horas. Este aclaramiento es directamente proporcional a la depuración de creatinina del paciente.

4. Presentaciones y gramaje y 5. Dosis en adultos y niños

A continuación, se detalla la posología recomendada integrando las presentaciones comerciales y vías de administración disponibles.

Vía de Administración	Presentaciones y Gramaje	Dosis en Adultos	Dosis en Niños (Pediátricos)
Intravenosa (IV)	Polvo liofilizado para concentrado de solución inyectable.Viales de 500 miligramos (mg) y 1 gramo (g) o 1000 miligramos (mg).	Función renal normal: 15 a 20 miligramos por kilogramo (mg/kg) cada 8 a 12 horas, o 30 a 60 miligramos por kilogramo (mg/kg) al día divididos en 2 o 3 dosis.Dosis tradicional: 1 gramo (g) cada 12 horas.Infecciones graves: Dosis inicial de carga de 45 a 60 miligramos por kilogramo (mg/kg) al día.Hemodiálisis: Dosis de carga de 1 gramo (g), seguida de 500 miligramos (mg) tras cada sesión.Dosis máxima: 2 gramos (g) por administración. Infundir lento.	10 a 15 miligramos por kilogramo (mg/kg) cada 6 horas, o 40 miligramos por kilogramo (mg/kg) al día divididos en 3 o 4 dosis.Neonatos: La dosis se debe ajustar de manera ultraespecífica dependiendo del peso y la edad postmenstrual.
Oral (Solo para colitis por Clostridioides difficile)	Cápsulas duras comerciales o solución oral (preparada a partir del vial intravenoso).Cápsulas de 125 miligramos (mg) y 250 miligramos (mg).Preparaciones de 125 a 500 miligramos (mg).	125 miligramos (mg) cada 6 horas durante 10 días.Enfermedad grave o complicada: Aumentar de 250 a 500 miligramos (mg) cada 6 horas.Dosis máxima: 2 gramos (g) diarios.	10 miligramos por kilogramo (mg/kg) cada 6 horas por 10 días (dosis diaria total dividida en 3 o 4 fracciones).Dosis máxima: 2 gramos (g) diarios. (Se prefiere la solución oral líquida en pacientes menores de 12 años).

6. Mecanismo de acción

La vancomicina es un antibiótico glucopéptido con un potente efecto bactericida (farmacodinámicamente descrito como dependiente del tiempo o de la concentración, con un significativo efecto posantibiótico).

Su mecanismo de acción primario consiste en inhibir la síntesis de la pared celular bacteriana. Esto lo logra uniéndose de forma firme, irreversible (y no covalente) con una alta afinidad al extremo terminal D-alanina-D-alanina (D-Ala-D-Ala) de los péptidos precursores (peptidoglucano naciente). Al bloquear este sitio, impide estructuralmente la elongación y la formación de enlaces cruzados en la pared celular en crecimiento. Este debilitamiento estructural conduce inevitablemente a la lisis (ruptura y muerte) de la bacteria.

De manera secundaria, el fármaco altera la permeabilidad de la membrana celular subyacente e interfiere con la síntesis del ácido ribonucleico (ARN) bacteriano.

7. Efectos secundarios

Estos son los efectos menores, previsibles o relacionados a irritación local:

• Fiebre y episodios de escalofríos.
• Náuseas, vómitos y episodios de mareo.
• Complicaciones locales en el sitio IV: Flebitis (inflamación de las venas), dolor local e irritación de los tejidos adyacentes a la vía de administración.
• Vía oral: Puede ocasionar mal sabor de boca o un disconfort gástrico leve.

8. Efectos adversos

Las reacciones de mayor cuidado clínico incluyen:

• Reacción a la infusión de vancomicina (Síndrome del “hombre rojo” o “cuello rojo”): Es una reacción anafilactoide (no inmunológica) que depende directamente de la velocidad de la infusión intravenosa (IV). Provoca la desgranulación directa de los mastocitos con liberación de histamina. Clínicamente se presenta como un eritema intenso (enrojecimiento maculopapular), prurito (picazón) y erupción en la parte superior del torso, cuello y rostro. Puede estar acompañado de hipotensión (presión arterial baja) y taquicardia.
• Reacciones de hipersensibilidad: Erupciones cutáneas (máculas) y, en muy raras ocasiones, verdadera anafilaxia.
• Nefrotoxicidad: Lesión renal aguda o nefritis tubulointersticial que se evidencia por la elevación de los niveles de creatinina sérica y nitrógeno ureico en sangre (BUN).
• Ototoxicidad: Daño al oído interno que cursa con tinnitus (zumbidos), pérdida de audición o episodios de vértigo. Suele ser poco frecuente pero el daño auditivo puede volverse permanente.
• Efectos Hematológicos: Disminución reversible de las células sanguíneas, provocando neutropenia (baja de glóbulos blancos) y trombocitopenia (baja de plaquetas).

9. Toxicidad y manejo

El riesgo de toxicidad es dosis-dependiente, ligado a las concentraciones acumuladas en la sangre (especialmente en disfunción renal) y a la velocidad de administración intravenosa (IV).

Monitoreo terapéutico obligatorio: Es imprescindible vigilar las concentraciones séricas mínimas (niveles valle) y el área bajo la curva del fármaco, así como la creatinina sérica.

• Objetivos del nivel valle: Mantener entre 10 a 15 microgramos por mililitro (mcg/ml) para infecciones de leves a moderadas. Mantener entre 15 a 20 microgramos por mililitro (mcg/ml) para infecciones graves (endocarditis, meningitis, osteomielitis o neumonía necrosante).
• Prevención de ototoxicidad: Evitar la administración concomitante con agentes ototóxicos y mantener las concentraciones máximas (niveles pico) por debajo de los 60 microgramos por mililitro (mcg/ml).
• Prevención de nefrotoxicidad: El riesgo aumenta si el nivel valle supera los 20 microgramos por mililitro (mcg/ml), en terapias de más de 5 días, o al asociar fármacos nefrotóxicos (ej. aminoglucósidos, diuréticos de asa). Manejo: Si hay daño, se debe ajustar la dosis e intervalos según el aclaramiento de creatinina (ClCr), o discontinuar el fármaco.

Manejo del Síndrome del “Hombre Rojo”: Se previene prolongando el tiempo de infusión (mínimo de 1 a 2 horas, o a una tasa no mayor a 10 miligramos por minuto [mg/min]). Ante su aparición aguda:

1. Detener la infusión intravenosa (IV) de manera inmediata.
2. Administrar fármacos antihistamínicos (como la difenhidramina) como pretratamiento o rescate según la gravedad.
3. Una vez resuelto el cuadro, reiniciar a un ritmo mucho más lento.

Tratamiento de la sobredosis: Dado que la molécula se elimina de forma muy pobre mediante la hemodiálisis tradicional, el manejo se basa en medidas de soporte general enfocadas en mantener una adecuada hidratación para preservar el flujo y la tasa de filtración glomerular del riñón. En casos extremos de toxicidad grave, se debe evaluar el uso de hemofiltración o hemoperfusión.