Monografía farmacológica: Nitrofurantoína

Esta monografía clínica está diseñada como una ficha de consulta rápida para profesionales de la salud, detallando la farmacología, indicaciones, dosificación y perfil de seguridad de la nitrofurantoína.

1. Nombre del medicamento, principales usos

Nombre: Nitrofurantoína.

Principales usos clínicos: La nitrofurantoína actúa como un potente antiséptico urinario. Su indicación principal es el tratamiento específico de las Infecciones del Tracto Urinario (ITU) bajas, agudas y no complicadas (como cistitis y cistouretritis). Es altamente eficaz contra cepas susceptibles, tanto grampositivas como gramnegativas, incluyendo Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus, Klebsiella y Enterobacter.

Adicionalmente, está indicada para:

• Profilaxis o prevención a largo plazo de Infecciones del Tracto Urinario (ITU) recurrentes.
• Tratamiento de la bacteriuria asintomática (con especial utilidad durante los tres trimestres del embarazo).
• Prevención de infecciones asociadas al uso de catéteres urinarios.

Importante: No se recomienda ni está indicada para el tratamiento de infecciones sistémicas, pielonefritis ni prostatitis, debido a que no alcanza concentraciones tisulares o sistémicas efectivas.

2. Tipos

En la literatura médica y farmacológica se describen tres formas principales del medicamento, diseñadas para alterar su liberación y tolerancia:

• Nitrofurantoína estándar / tradicional (Microcristales): Es la formulación regular. Se caracteriza por tener una disolución y absorción gastrointestinal más rápida.
• Nitrofurantoína macrocristalina (Macrocristales): Formulada con cristales de mayor tamaño, tiene una disolución y absorción más lenta. Esto disminuye las concentraciones séricas máximas (reduciendo efectos sistémicos) y mejora notablemente la tolerancia gástrica del paciente.
• Monohidrato de nitrofurantoína / Macrocristales (Liberación prolongada): Consiste en una combinación que contiene un 25 por ciento de macrocristales y un 75 por ciento de monohidrato de nitrofurantoína contenidos en una mezcla en polvo. Al entrar en contacto con los fluidos gástricos, forma una matriz de gel que libera el fármaco de forma lenta y sostenida, permitiendo una posología de cada 12 horas.

3. Tiempos: a) tiempo de absorción b) vida media c) tiempo de aclaramiento

a) Tiempo de absorción: Tiene una biodisponibilidad que varía entre el 40 por ciento y el 94 por ciento. Se absorbe bien, de manera rápida y casi completa en el aparato digestivo (principalmente en el duodeno) tras su ingestión. El tiempo necesario para alcanzar la concentración máxima oscila entre los 30 minutos y las 2 horas, dependiendo de si se utiliza la variante microcristalina o macrocristalina (esta última es más lenta). Nota clínica: La administración conjunta con alimentos incrementa su biodisponibilidad hasta en un 40 por ciento adicional y retrasa el vaciamiento gástrico, lo que mejora drásticamente su disolución y la tolerancia del paciente. Las concentraciones sistémicas no alcanzan niveles antibacterianos porque el fármaco se elimina de la sangre con extrema rapidez.

b) Vida media (semivida): Posee una vida media de eliminación plasmática o sistémica extremadamente corta, oscilando entre los 20 y 60 minutos (con un promedio de 0.5 horas) en pacientes con la función renal conservada. Debido a esto, los niveles en el plasma sanguíneo suelen ser mínimos o indetectables.

c) Tiempo de aclaramiento: Su aclaramiento (depuración) es rápido y casi exclusivamente por vía renal mediante filtración glomerular y secreción tubular. Aproximadamente del 20 por ciento al 40 por ciento de la dosis se excreta de forma inalterada en la orina. Logra mantener concentraciones urinarias terapéuticas por un lapso de 4 a 6 horas (y hasta 12 horas en las preparaciones de liberación prolongada). La velocidad de excreción es directamente proporcional a la eliminación de creatinina. Nota clínica: Para asegurar el aclaramiento hacia la orina (y lograr la eficacia) evitando la toxicidad sistémica por acumulación, el paciente requiere un Aclaramiento de Creatinina (ClCr) mayor a 40 mililitros por minuto (mL/min).

4. Presentaciones y gramaje

Las presentaciones comerciales más frecuentes incluyen:

• Cápsulas y Tabletas (Formulación regular / Microcristales): 50 miligramos (mg) y 100 miligramos (mg).
• Cápsulas de acción o liberación prolongada (Macrocristales / Monohidrato): 100 miligramos (mg).
• Suspensión oral infantil: 25 miligramos por cada 5 mililitros (mg/5 mL), lo que equivale a 5 miligramos por mililitro (mg/mL). También referida en algunas literaturas como 500 miligramos en 100 mililitros.

5. Dosis en adultos y niños

A continuación, se detalla la posología recomendada según la población, edad y presentación farmacológica.

Población / Indicación	Presentación Recomendada	Dosis y Frecuencia	Duración / Notas Clínicas
Adultos y adolescentes (mayores de 12 años) – Infección Aguda	Cápsulas (Micro/Macrocristales)	50 a 100 miligramos (mg) cada 6 a 8 horas.	5 a 7 días. Administrar siempre con alimentos.
Adultos y adolescentes (mayores de 12 años) – Infección Aguda	Cápsulas (Liberación prolongada)	100 miligramos (mg) cada 12 horas.	5 a 7 días. Administrar con alimentos.
Adultos – Profilaxis y Bacteriuria asintomática (incluye embarazo)	Cápsulas regulares	50 a 100 miligramos (mg) en dosis única cada 24 horas (al acostarse).	Permanente según la indicación médica o durante el embarazo.
Niños (mayores de 6 años) – Tratamiento	Suspensión o Cápsulas	5 a 7 miligramos por kilogramo de peso al día (mg/kg/día), divididos en 4 tomas (cada 6 horas).	5 a 7 días. Dosis máxima: no exceder la dosis del adulto (400 mg diarios).
Lactantes y Niños (de 3 meses a 6 años) – Tratamiento	Suspensión oral	1 a 2 miligramos por kilogramo de peso (mg/kg) en cada toma, cada 6 horas.	5 a 7 días.
Niños – Profilaxis prolongada	Suspensión oral	1 miligramo por kilogramo al día (mg/kg/día), dividido en 1 o 2 tomas.	Se requiere monitorizar función hepática y pulmonar en tratamientos largos.

Reglas generales de dosificación: * La dosis total no debe superar los 400 miligramos (mg) diarios.

• El régimen ininterrumpido no debe exceder los 14 días sin programar un intervalo de descanso.
• Estrictamente contraindicado en neonatos (menores de 1 a 3 meses) por riesgo de complicaciones hematológicas.

6. Mecanismo de acción

La nitrofurantoína posee un complejo y múltiple mecanismo de acción que puede ser bactericida (destruye la bacteria) o bacteriostático (inhibe su crecimiento), dependiendo estrechamente de su concentración. Se comporta como bacteriostática a concentraciones menores de 32 microgramos por mililitro y como bactericida a concentraciones mayores de 100 microgramos por mililitro. Su actividad y eficacia aumentan significativamente en un medio con potencial de Hidrógeno (pH) ácido en la orina (por debajo de 5.5).

Proceso de acción celular: El fármaco es selectivo para las bacterias, ya que estas lo reducen a una velocidad mucho mayor que las células de mamíferos. Una vez dentro de la célula bacteriana, las reductasas (flavoproteínas bacterianas) convierten rápidamente la nitrofurantoína en productos intermedios altamente reactivos. Estos intermediarios reactivos atacan de manera inespecífica inactivando y alterando las proteínas ribosomales y otras macromoléculas.

Como resultado final, interrumpe vías y procesos metabólicos vitales simultáneamente:

1. Inhibe el metabolismo aeróbico (respiración celular y ciclo de Krebs).
2. Inhibe la síntesis de proteínas.
3. Altera la formación de la pared bacteriana.
4. Inhibe la síntesis de Ácido Desoxirribonucleico (ADN) y Ácido Ribonucleico (ARN).

Al atacar múltiples vías esenciales de forma simultánea, el desarrollo de resistencia bacteriana adquirida a este fármaco es sumamente raro.

7. Efectos secundarios

Corresponden a las reacciones no deseadas más frecuentes, comunes, esperadas y que son directamente dependientes de la dosis. En su mayoría son bien toleradas.

• Malestar gastrointestinal: Representan los efectos más comunes. Incluyen anorexia (pérdida de apetito), náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea. La preparación macrocristalina se tolera mucho mejor y estos síntomas se mitigan significativamente al administrar el fármaco junto con las comidas.
• Alteraciones inocuas del tracto urinario: Es muy frecuente observar cromaturia, que consiste en teñir la orina de un color anormal (amarillo oscuro, óxido o color café). Es una reacción inofensiva.
• Trastornos neurológicos transitorios: Pueden presentarse episodios leves y pasajeros de cefalea (dolor de cabeza), mareos, vértigo, somnolencia, nistagmo (movimiento ocular involuntario) y dolores musculares.

8. Efectos adversos

Hacen referencia a reacciones de mayor gravedad, de alta importancia clínica y potencialmente mortales, que exigen la suspensión inmediata del medicamento.

• Neumopatías / Toxicidad pulmonar: Pueden presentarse de forma aguda como Neumonitis por hipersensibilidad (caracterizada por fiebre, escalofríos, tos, disnea o dificultad para respirar, infiltrado pulmonar y eosinofilia, cuadro que cede al suspender el fármaco). Las reacciones subagudas y crónicas pueden evolucionar a fibrosis pulmonar intersticial severa (este riesgo es más probable y elevado en pacientes ancianos o en tratamientos profilácticos prolongados mayores a seis meses).
• Neuropatía periférica: Consiste en la desmielinización y degeneración de nervios sensitivos y motores. Es severa, cursa con debilidad y hormigueo, y en algunos casos puede ser irreversible y permanente. El riesgo es predominante en pacientes con hipofunción renal, uso en tratamientos prolongados, diabetes o pacientes con deficiencia de vitamina B.
• Alteraciones Hematológicas: Incluye anemia hemolítica (especialmente en pacientes con deficiencia de la enzima Glucosa-6-Fosfato Deshidrogenasa (G6PD)). También se documenta anemia megaloblástica, leucopenia y granulocitopenia.
• Hepatotoxicidad: Elevación de las enzimas transaminasas, daño hepatocelular, hepatitis autoinmune medicamentosa, hepatitis crónica activa, ictericia colestásica y casos raros de necrosis hepática fatal.
• Hipersensibilidad generalizada: Incluye erupciones cutáneas severas, fiebre inducida por fármacos, síndrome de Stevens-Johnson y cuadros de anafilaxia.

9. Toxicidad y manejo

La toxicidad clínica grave surge principalmente cuando el medicamento no puede ser excretado y se acumula en la sangre. Esto ocurre típicamente debido a un fallo en el aclaramiento renal o al uso excesivamente prolongado.

Síntomas de Sobredosis: El cuadro clínico agudo por sobredosis o ingesta masiva se manifiesta característicamente con una exacerbación severa de la sintomatología gastrointestinal, predominando un vómito de difícil control. Rara vez induce efectos sistémicos letales inmediatos si la función renal es normal, gracias a su rápida eliminación.

Manejo Médico y Soporte:

• Antídoto: No existe un antídoto farmacológico específico para la intoxicación por nitrofurantoína.
• Acción inicial: La principal medida ante la sospecha de toxicidad (ya sea aguda o crónica, como la neumonitis) es la suspensión inmediata del fármaco.
• Descontaminación: Si la ingestión tóxica es muy reciente, está indicado realizar maniobras de vaciamiento gástrico o la inducción de la emesis (vómito provocado).
• Eliminación Forzada: El manejo fundamental consiste en forzar la excreción. Es imperativo asegurar una alta ingesta de líquidos (vía oral o hidratación intravenosa) para promover una alta tasa de filtración y excreción mediante la orina.
• Soporte avanzado: En casos de toxicidad severa acumulativa (presencia de insuficiencia renal con retención en sangre), la nitrofurantoína se puede extraer efectivamente de la circulación mediante hemodiálisis.
• Monitoreo: El paciente requiere vigilancia continua. Se deben solicitar estudios de biometría hemática completa, y realizar pruebas de función pulmonar y hepática en los días subsecuentes. Las neuropatías y la fibrosis requieren vigilancia médica a largo plazo ya que a veces dejan secuelas permanentes.

Precauciones y Contraindicaciones Absolutas:

• Manejo del pH urinario: Es conveniente mantener un potencial de Hidrógeno (pH) urinario por debajo de 5.5 para aumentar su eficacia antibacteriana. Sin embargo, no se debe alcalinizar la orina, ya que el medicamento pierde su actividad terapéutica.
• Insuficiencia Renal: Está estrictamente contraindicada en pacientes con insuficiencia renal o depuración de creatinina menor a 40-60 mililitros por minuto (mL/min). Bajo esta condición, los niveles en la orina son insuficientes para ejercer una acción antibacteriana, pero se acumulan alcanzando niveles tóxicos en la sangre.
• Embarazo y Pediatría: Totalmente contraindicada al final del embarazo (a término) y en lactantes menores de 1 a 3 meses de edad. El motivo es el riesgo de inducir anemia hemolítica severa debido a la inmadurez de los sistemas enzimáticos eritrocitarios, lo que incrementa el riesgo de kernicterus (daño cerebral por ictericia).
• Interacciones: No se debe administrar en conjunto con ácido nalidíxico debido a un comprobado antagonismo mutuo.