Monografía farmacológica: Litio
Bienvenidos a esta monografía de consulta rápida sobre el Litio, una guía esencial para profesionales de la salud. Este documento compila la información farmacológica, indicaciones, dosificación y manejo de toxicidad para facilitar su uso seguro y eficaz en la práctica clínica diaria.
1. Nombre del medicamento, principales usos
Nombre: Litio (Carbonato de litio, Citrato de litio, Cloruro de litio).
Principales usos clínicos:
- Trastorno afectivo bipolar: Es el tratamiento universalmente preferido y el estándar de oro para la profilaxis y el mantenimiento (prevención de fases maníacas y depresivas), así como para el tratamiento de la fase maníaca aguda.
- Depresión unipolar / Depresión recurrente: Se utiliza como monoterapia o como tratamiento coadyuvante (terapia combinada o de potenciación) para aumentar la respuesta antidepresiva estándar en pacientes con depresión mayor aguda profunda o depresión resistente a los antidepresivos habituales.
- Trastorno esquizoafectivo: Utilizado en ocasiones de forma complementaria.
2. Tipos
El litio, actuando como catión monovalente, se presenta en la medicina en distintas sales dependiendo de su vía de administración y objetivo:
- Carbonato de litio: Es la forma terapéutica estándar para administración por vía oral (ampliamente utilizada en psiquiatría). Está disponible en preparaciones de liberación inmediata y de liberación modificada o lenta (esta última tiene la ventaja de ser menos higroscópica y menos irritante para el tracto intestinal).
- Citrato de litio: Presentación en forma líquida (jarabe) para administración oral.
- Cloruro de litio: Presentación en solución inyectable por vía intravenosa. Su uso es exclusivo como agente diagnóstico para la determinación in vivo del gasto cardíaco y no tiene indicación psiquiátrica.
3. Tiempos
a) Tiempo de absorción
El litio se absorbe de forma rápida y prácticamente completa (biodisponibilidad del 60 al 90 por ciento) al cabo de 6 a 8 horas en el tracto gastrointestinal. Los niveles plasmáticos máximos varían según la presentación:
- Liberación inmediata: Se alcanzan entre 30 minutos a 2 horas (pudiendo llegar a 4 horas) posteriores a la dosis oral.
- Liberación controlada o modificada: El tiempo se prolonga, alcanzando su pico máximo entre 4 a 6 horas.
b) Vida media
El promedio de semivida o vida media de eliminación en plasma es de 18 a 36 horas (con un promedio general de 20 horas). Consideración clínica crucial: Este tiempo puede aumentar significativamente hasta 40 o 50 horas en pacientes de la tercera edad o en aquellos con insuficiencia renal.
c) Tiempo de aclaramiento
El equilibrio estacionario en la sangre tarda en alcanzarse entre 5 y 10 días. El litio no sufre metabolismo hepático y no se une a proteínas plasmáticas. Su aclaramiento (depuración) es casi exclusivamente a través de la excreción renal (del 90 al 95 por ciento se elimina de forma inalterada por la orina), mediante filtración en el glomérulo renal con una importante reabsorción tubular.
La depuración del litio representa alrededor del 20 por ciento de la depuración de la creatinina y es totalmente dependiente de la Tasa de Filtración Glomerular (TFG).
4 y 5. Presentaciones, gramaje y Dosis en adultos y niños
El litio es un fármaco con un margen terapéutico muy estrecho. Todas las dosis deben individualizarse de manera estricta basándose en la respuesta clínica del paciente y en los niveles séricos de litio (litemia).
Objetivo terapéutico general de litemia: 0.5 a 1.2 miliequivalentes por litro (mEq/L). Específicamente, de 0.6 a 1.4 miliequivalentes por litro (mEq/L) para manejo agudo y profilaxis, y de 0.4 a 0.8 miliequivalentes por litro (mEq/L) para aumentación antidepresiva.
| Población | Presentaciones y Gramaje | Dosis Recomendada (Inicial y Mantenimiento) | Consideraciones Especiales |
|---|---|---|---|
| Adultos | Carbonato de litio: • Tabletas de liberación inmediata: 150 miligramos (mg), 300 miligramos (mg) y 600 miligramos (mg). • Tabletas de liberación lenta/modificada: 300 miligramos (mg), 400 miligramos (mg) y 450 miligramos (mg). Citrato de litio: • Jarabe: 8 miliequivalentes (mEq) por cada 5 mililitros (ml) (equivale a 300 miligramos de carbonato). | Inicio: 300 a 600 miligramos (mg) al día (o 0.5 miliequivalentes por kilogramo al día) fraccionada en 2 o 3 tomas, o en 1 sola toma si es liberación prolongada. En manía aguda se puede usar dosis de carga de 600 miligramos (mg). Mantenimiento: 600 a 1800 miligramos (mg) al día, ajustando rigurosamente para mantener concentraciones séricas terapéuticas. | Se deben realizar ajustes de dosis a la baja en caso de pacientes de edad avanzada o si existe deterioro comprobado de la función renal. |
| Niños y adolescentes (Aprobado en mayores de 12 años) | Mismas presentaciones que en adultos. | Mayores de 12 años: Iniciar con 300 miligramos (mg) al día y realizar ajuste progresivo según litemia y tolerancia. Uso extraoficial (6 a 12 años): 30 miligramos por kilogramo al día en tres dosis fraccionadas (alcanza concentración de 0.6 a 1.2 miliequivalentes por litro al quinto día). | Contraindicado en menores de 12 años salvo excepciones. Uso restringido a casos refractarios bajo estricta supervisión de psiquiatría infantil. Por mayor filtrado glomerular a esta edad, suelen requerir ajustes frecuentes. |
6. Mecanismo de acción
El mecanismo de acción del litio en el Sistema Nervioso Central (SNC) es complejo, multifactorial y no se conoce en su totalidad. Como catión monovalente, compite con otros cationes (sodio, potasio, calcio y magnesio) y posee múltiples acciones celulares:
- Vía del fosfatidilinositol (Segundo mensajero): Inhibe de manera no competitiva la enzima monofosfatasa de inositol (IMPasa). Esto bloquea el reciclaje, agota el inositol libre intracelular y el 4,5-bisfosfato de fosfatidilinositol (PIP2), reduciendo la síntesis de 1,4,5-trisfosfato de inositol (IP3) y diacilglicerol (DAG).
- Inhibición enzimática y Neuroplasticidad: Inhibe de forma clave la glucógeno sintasa quinasa 3 beta (GSK-3β). Esto permite que la beta-catenina se acumule en el núcleo y facilite la transcripción de proteínas que promueven la estabilización del estado de ánimo, neuroprotección y neuroplasticidad.
- Proteínas G y adenil ciclasa: Mantiene las proteínas G en estado inactivo e inhibe la adenil ciclasa que es sensible a la norepinefrina.
- Modulación de electrolitos: Altera el intercambio iónico en la bomba de sodio y potasio (Sodio/Potasio-ATPasa).
- Neurotransmisores: Inhibe la liberación de los neurotransmisores norepinefrina y dopamina. De forma paralela, puede facilitar transitoriamente la liberación de serotonina (5-HT).
- Neuroprotección celular: Incrementa la expresión del gen Bcl-2, protegiendo al cerebro contra la apoptosis neuronal (muerte celular programada).
7. Efectos secundarios
Son sumamente comunes y se presentan hasta en un 80 por ciento de los pacientes incluso cursando con niveles de litemia normales. Suelen ser dosis-dependientes e incluyen:
- Gastrointestinales: Náuseas, vómito, diarrea y dispepsia (malestar estomacal).
- Neurológicos: Temblor fino distal postural en las manos, somnolencia, fatiga mental, obnubilación y debilidad muscular transitoria.
- Renales: Poliuria (aumento anormal del volumen de orina) y polidipsia (aumento compensador de la sed).
- Metabólicos: Aumento de peso corporal significativo.
8. Efectos adversos
A mediano y largo plazo, o debido a susceptibilidad individual, pueden manifestarse patologías más severas que requieren vigilancia médica:
- Renales: Disfunción renal que incluye diabetes insípida nefrogénica, atrofia de nefronas, formación de microquistes y fibrosis glomerular e intersticial en tratamientos crónicos prolongados.
- Endocrinos / Tiroideos: Hipotiroidismo clínico (presente en el 10 al 20 por ciento de los pacientes) o hipotiroidismo subclínico (marcado por disminución de tiroxina y elevación de la Hormona Estimulante de la Tiroides [TSH]), así como formación de bocio. También puede haber hiperglucemia transitoria.
- Hematológicos: Leucocitosis (aumento de glóbulos blancos) que suele ser benigna, reversible y refleja un efecto directo sobre la leucopoyesis.
- Dermatológicos: Erupciones acneiformes transitorias y foliculitis.
- Cardiovasculares: Disritmias y cambios electrocardiográficos (como ralentización difusa y potenciación con desorganización del ritmo de fondo).
- Embarazo y Teratogenicidad (Categoría D): Alto riesgo de transferencia al feto. Existe una alta asociación con malformaciones cardiovasculares durante el primer trimestre (organogénesis), específicamente la anomalía de Ebstein de la válvula tricúspide. También se transfiere por leche materna, lo que puede causar letargo, cianosis, malabsorción y hepatomegalia en el recién nacido.
9. Toxicidad y manejo
El margen terapéutico del litio obliga a una vigilancia estricta. El riesgo de toxicidad aumenta de manera crítica con niveles séricos de litio (litemias) superiores a 1.5 a 2.0 miliequivalentes por litro (mEq/L).
- Niveles críticos: 3.2 miliequivalentes por litro (mEq/L) provocan daños neurológicos permanentes, y 4.2 miliequivalentes por litro (mEq/L) suponen un altísimo riesgo de muerte.
Factores precipitantes de intoxicación: Disminución del sodio sérico (hiponatremia), deshidratación, episodios de diarrea, fluctuación o fallo en la función renal, dietas hiposódicas y el uso de fármacos diuréticos (especialmente los diuréticos tiazídicos).
Signos y síntomas clínicos:
- Intoxicación leve a moderada (1.5 a 2.5 miliequivalentes por litro): Ataxia (incoordinación de movimientos), disartria (dificultad para articular palabras), temblor grueso, confusión mental, letargo, dismetría y aumento de los reflejos osteotendinosos.
- Intoxicación grave (Mayor a 2.5 miliequivalentes por litro): Lesión cerebelosa severa, convulsiones, arritmias cardíacas, insuficiencia renal aguda, alteraciones neuromusculares graves, coma y muerte.
Manejo clínico de la sobredosis / Intoxicación:
- Suspensión: Retirada e interrupción inmediata de la administración de litio.
- Soporte vital: Evaluación y protección de la vía aérea, intubación (si está indicado), soporte de la función respiratoria y vigilancia cardiovascular y hemodinámica continua.
- Equilibrio hidroelectrolítico: Hidratación intravenosa vigorosa con solución salina isotónica al 0.9 por ciento. Esto es vital para corregir la deshidratación, restaurar los niveles de sodio y forzar la diuresis (lo que acelera el aclaramiento del fármaco).
- Descontaminación gastrointestinal: Se indica lavado gástrico o irrigación intestinal total con polietilenglicol si la ingesta masiva ocurrió en las últimas horas.
- Nota fundamental: El carbón activado NO sirve ni adsorbe el litio por tratarse de un ion de pequeño tamaño.
- Eliminación extracorpórea (Hemodiálisis): Como el litio es un ion pequeño, se dializa con gran facilidad. La hemodiálisis es el tratamiento de elección definitivo en casos de toxicidad grave (litemias sostenidas mayores a 2.5 o 3.0 miliequivalentes por litro en cuadro agudo), fallo renal anúrico, o presencia de síntomas neurológicos o hemodinámicos severos. La diálisis peritoneal es una alternativa secundaria. La meta es disminuir la litemia a menos de 1.0 miliequivalente por litro (mEq/L).
