Monografía farmacológica: Imipramina

Bienvenido a esta guía de consulta rápida sobre la Imipramina, un fármaco fundamental en la familia de los antidepresivos tricíclicos. Esta monografía está diseñada para ofrecer a los profesionales de la salud un repaso clínico estructurado, abarcando desde sus indicaciones aprobadas hasta el manejo crítico de su toxicidad.

1. Nombre del medicamento, principales usos

Nombre genérico: Imipramina.

La imipramina es un antidepresivo tricíclico clásico con múltiples aplicaciones en la práctica clínica.

Principales usos autorizados:

• Trastorno depresivo mayor: Indicado para la depresión de diversa etiología y sintomatología, incluyendo la depresión agitada y la reactiva crónica.
• Enuresis nocturna: Utilizado en niños y adolescentes (generalmente mayores de 5 a 6 años), estrictamente una vez que se ha descartado cualquier patología orgánica subyacente.

Usos no indicados en la etiqueta (Off-label) y coadyuvantes:

• Dolor crónico y neuropático: Uso coadyuvante muy establecido en afecciones de dolor persistente.
• Trastorno de pánico: Especialmente en pacientes resistentes a terapias de primera línea.
• Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH): Considerado como una opción de tercera línea.
• Insomnio: En ocasiones se prescribe fuera de etiqueta debido a sus potentes propiedades sedantes.

2. Tipos

La imipramina pertenece a la clase de los antidepresivos tricíclicos de amina terciaria. Es importante destacar que posee un metabolito activo de amina secundaria conocido como desipramina, el cual prolonga y potencia su efecto terapéutico.

Existen principalmente dos formulaciones de este fármaco, aunque su disponibilidad depende de la región:

• Clorhidrato de imipramina: Es la forma de liberación inmediata, la más común y utilizada a nivel mundial (comercializada habitualmente bajo marcas como Tofranil).
• Pamoato de imipramina: Es una formulación diseñada para una liberación más prolongada, aunque actualmente es menos frecuente en el mercado latinoamericano.

3. Tiempos: Farmacocinética de la Imipramina

Para un control terapéutico adecuado, es crucial conocer el perfil cinético del fármaco:

• a) Tiempo de absorción: La imipramina se absorbe bien, de manera rápida y casi completa en el Tracto Gastrointestinal (TGI) tras su administración oral. Alcanza su concentración plasmática máxima (Tmax) en un periodo de 1 a 2 horas. Sufre un importante metabolismo hepático de primer paso.
• b) Vida media: Posee una semivida larga de eliminación que oscila entre 11 y 25 horas (su metabolito activo, la desipramina, tiene una vida media de 12 a 24 horas). En la clase de los tricíclicos, la vida media en plasma puede variar de 8 hasta 80 horas, lo que farmacológicamente permite una cómoda dosificación de una vez al día, generalmente recomendada por la noche.
• c) Tiempo de aclaramiento: Sufre un extenso metabolismo hepático mediado por el sistema enzimático del Citocromo P450 (principalmente isoenzimas CYP1A2, CYP2C19 y CYP2D6), a través de procesos de desmetilación, hidroxilación aromática y conjugación de glucurónidos. Aproximadamente un 80% se excreta por vía renal en forma de metabolitos inactivos, y solo alrededor del 5% se excreta sin cambios en la orina (el resto se elimina por las heces). Las concentraciones estables en plasma (estado de equilibrio o steady-state) tardan de 2 a 5 días, extendiéndose en algunos casos a varias semanas para alcanzarse por completo.

4 y 5. Presentaciones, gramaje y Dosis en adultos y niños

A continuación, se detalla una tabla clínica de dosificación. Es vital recordar una nota de seguridad pediátrica: Siempre se debe realizar un Electrocardiograma (ECG) basal antes de iniciar el tratamiento en niños, debido al riesgo inherente de alteraciones en la conducción cardíaca.

Población / Indicación	Presentaciones y Gramaje	Dosis Inicial	Dosis de Mantenimiento / Máxima
Adultos (Depresión)	Grageas o tabletas / Comprimidos de 10 mg y 25 mg (Ej. Envase con 20 grageas)	25 mg de 1 a 3 veces al día. (O bien, 75 a 100 mg/día divididos cada 8 horas).	Aumentar gradualmente según respuesta a 150-200 mg al día. Máxima: 300 mg al día (solo en pacientes hospitalizados).
Adultos Mayores (Depresión)	Grageas o tabletas de 10 mg y 25 mg	10 mg al día.	Aumentar muy gradualmente hasta 30 a 50 mg al día.
Adultos (Trastorno de pánico – Off-label)	Grageas o tabletas de 10 mg y 25 mg	10 mg al día (alta sensibilidad a efectos adversos al inicio).	75 a 150 mg al día. Máxima: 200 mg al día.
Niños 5 a 8 años (Enuresis nocturna)	Grageas o tabletas de 10 mg	20 a 30 mg al día, administrados 1 hora antes de dormir.	No exceder dosis por peso: Máximo 2.5 mg por kilogramo al día.
Niños 9 a 12 años (Enuresis nocturna)	Grageas o tabletas de 10 mg y 25 mg	25 a 50 mg al día, administrados 1 hora antes de dormir.	No exceder la dosis máxima recomendada por peso.
Adolescentes >12 años (Enuresis)	Grageas o tabletas de 10 mg y 25 mg	25 a 75 mg al día, administrados 1 hora antes de dormir.	Máxima: 75 mg al día.

(Nota: mg = miligramos)

6. Mecanismo de acción

La eficacia de la imipramina radica en su acción sobre múltiples receptores a nivel del Sistema Nervioso Central (SNC):

1. Efecto Antidepresivo Principal: Ejerce su acción inhibiendo fuertemente la recaptura de la serotonina y de la norepinefrina (noradrenalina). Esto lo logra al bloquear sus respectivos transportadores en las terminaciones nerviosas de la membrana presináptica, aumentando significativamente la concentración de estos neurotransmisores en la hendidura sináptica.
2. Efecto Anticolinérgico: Es altamente anticolinérgica, bloqueando fuertemente los receptores colinérgicos muscarínicos de acetilcolina.
3. Bloqueo Histaminérgico: Posee alta afinidad para bloquear los receptores histaminérgicos H1.
4. Bloqueo Adrenérgico: Bloquea los receptores adrenérgicos Alfa-1.

El bloqueo de estos últimos tres grupos de receptores es el responsable directo de la gran mayoría de sus efectos secundarios.

7. Efectos secundarios

Estos son los efectos esperables derivados de su mecanismo de acción multidiana. Generalmente son de intensidad leve a moderada, y los pacientes pueden desarrollar tolerancia con el tiempo:

• Por bloqueo antimuscarínico (anticolinérgico): Sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa (midriasis, alteración de la acomodación y cicloplejía), retención urinaria, confusión y disminución de la sudoración.
• Por bloqueo histaminérgico (H1): Sedación prominente, somnolencia, aumento de peso y aumento del apetito.
• Por bloqueo adrenérgico (Alfa-1): Hipotensión ortostática (un efecto muy común y de cuidado en pacientes mayores), mareos y taquicardia refleja.
• Otros efectos: Sudoración paradójica, debilidad, cefalea y disfunción sexual (aunque la afectación sexual suele ser menor en comparación con los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina).

8. Efectos adversos

Estas son reacciones severas, dañinas o inesperadas que exigen atención médica inmediata o la suspensión definitiva del fármaco:

• Toxicidad Cardiovascular: La imipramina actúa como un agente antiarrítmico de clase 1A. Inhibe el canal de sodio cardíaco, provocando reducción de la conducción, prolongación del intervalo de tiempo de activación ventricular (evidenciado por un complejo QRS ancho en el Electrocardiograma (ECG)), prolongación del intervalo QT, bloqueo auriculoventricular y depresión de la contractilidad. Puede causar taquicardia sinusal, palpitaciones y arritmias graves.
• Sistema Nervioso Central (SNC): Disminuye el umbral convulsivo, incrementando sustancialmente el riesgo de crisis convulsivas. También puede generar estados de confusión o delirio, especialmente en pacientes ancianos.
• Psiquiátricos / Trastorno Bipolar: Puede inducir o precipitar episodios de manía o hipomanía (cambios de humor rápidos) en pacientes con trastorno afectivo bipolar. Además, existe un riesgo de aumento de la ideación suicida al inicio del tratamiento, particularmente en niños, adolescentes y adultos jóvenes menores de 24 años.
• Oftalmológicos: Exacerbación grave de glaucoma de ángulo cerrado.
• Interacciones graves: Existe un alto riesgo de excitación grave, hipertermia, convulsiones o aparición del letal síndrome serotoninérgico si se administra concomitantemente con fármacos Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAO).
• Otros: Hepatotoxicidad (ictericia colestásica) y supresión de la médula ósea (como agranulocitosis y trombocitopenia), aunque estas últimas son raras.

9. Toxicidad y manejo

La sobredosis por antidepresivos tricíclicos es una urgencia médica sumamente grave con alta letalidad neurológica y cardiovascular. Una ingestión mayor a 1 gramo (1000 miligramos) o dosis de 1500 miligramos suele ser letal en adultos. En niños pequeños, ingestas de tan solo 100 miligramos ya muestran toxicidad grave.

Manifestaciones clínicas de toxicidad:

• Anticolinérgicas (Síndrome anticolinérgico agudo): Piel seca y enrojecida, hipertermia, pupilas dilatadas, íleo paralítico, globo vesical y alteración del estado mental.
• Neurológicas: Agitación, delirio, convulsiones, coma y depresión respiratoria.
• Cardiovasculares (las más letales): Taquicardia sinusal, hipotensión severa, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, prolongación del QT. Un hallazgo crítico es el ensanchamiento del complejo QRS; un QRS mayor a 100 milisegundos es un marcador claro de toxicidad, y mayor a 160 milisegundos predice fuertemente la aparición de arritmias ventriculares letales (bloqueo ventricular).

Manejo médico integral de la intoxicación:

1. Soporte vital básico y avanzado (Soporte general): Asegurar la vía aérea mediante intubación endotraqueal, ventilación asistida, oxigenación y Reanimación Cardiopulmonar (RCP) si fuera necesario.
2. Descontaminación: Administración de carbón activado si la ingesta ocurrió en las primeras 1 a 2 horas y el paciente tiene la vía aérea protegida. El lavado gástrico es controversial, pero en este caso puede considerarse debido al retraso del vaciamiento gástrico (íleo) que induce el propio fármaco.
3. Manejo cardiovascular (Uso de antídoto): El antídoto específico para la toxicidad cardíaca por bloqueo de canales de sodio (evidenciado por un QRS ancho >100 ms o arritmias) es el Bicarbonato de sodio Intravenoso (IV). Se administra en bolo de 50 a 100 miliequivalentes (o 1 a 2 miliequivalentes por kilogramo). Esto incrementa el sodio extracelular logrando superar el bloqueo del canal de sodio en el miocardio. Requiere monitoreo cardíaco constante.
4. Manejo hemodinámico: Para revertir la hipotensión, la primera línea es la administración de líquidos Intravenosos (IV). Si hay refractariedad, se inician vasopresores como dopamina o norepinefrina (siendo la norepinefrina habitualmente la de primera elección).
5. Manejo neurológico (Convulsiones): El tratamiento de elección para las convulsiones son las benzodiazepinas Intravenosas (IV), como el lorazepam o el diazepam. Se deben evitar fármacos como la fenitoína y los barbitúricos en primera instancia.

Precauciones y Contraindicaciones estrictas en el manejo:

• Fisostigmina: Está estrictamente contraindicada. Aunque es un antídoto que revierte el síndrome anticolinérgico, agrava severamente la toxicidad de conducción cardíaca y puede precipitar bloqueo cardíaco o asistolia en intoxicaciones por tricíclicos.
• Flumazenilo: No debe utilizarse, ya que su administración precipita las convulsiones en estos pacientes.