Monografía farmacológica: Globulina Antilinfocito Humano
1. Nombre del medicamento, principales usos
Nombre del medicamento: Globulina antilinfocito humano (frecuentemente denominada también como inmunoglobulina antitimocítica, globulina antitimocito o de forma abreviada ATG).
Principales usos clínicos:
- Profilaxis (prevención) del rechazo agudo: Se emplea primordialmente en pacientes receptores de trasplantes de órganos sólidos (principalmente trasplante renal, pero también de corazón e hígado).
- Tratamiento del rechazo agudo: Utilizada en episodios de rechazo que resultan resistentes a los corticosteroides en pacientes con trasplantes de órganos.
- Tratamiento de la anemia aplásica severa: Indicada como terapia inmunosupresora de primera línea, o como segunda línea en pacientes que no cuentan con un donante compatible para un trasplante de células madre.
- Enfermedad de injerto contra huésped: Utilizada para el manejo y la profilaxis de esta condición posterior a un trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas.
2. Tipos
En la práctica clínica existen principalmente dos tipos de este medicamento, los cuales se diferencian por la especie animal hiperinmunizada con timocitos (linfocitos T) humanos para su producción. Es de vital importancia recordar que las dosis entre ambos tipos no son bioequivalentes ni intercambiables.
- Globulina antilinfocito cunicular o de conejo: Producida a partir de suero de conejos (ejemplo comercial: Timoglobulina).
- Globulina antilinfocito equina o de caballo: Producida a partir de suero de caballos (ejemplo comercial: Atgam).
3. Tiempos
a) Tiempo de absorción: Debido a que su única vía de administración es mediante infusión por vía intravenosa, no existe una fase de absorción gastrointestinal. La disponibilidad en el torrente sanguíneo (biodisponibilidad) es del cien por ciento de manera inmediata desde el momento de la infusión.
b) Vida media: El tiempo de vida media varía dependiendo de la especie animal de origen y del estado clínico del paciente (típicamente entre tres y nueve días de forma general). De forma específica:
- Inmunoglobulina de origen conejo: Oscila entre 2 a 3 días inmediatamente posterior a las primeras dosis, pero su vida media terminal puede prolongarse entre 11 a 30 días tras recibir múltiples infusiones.
- Inmunoglobulina de origen equino: La vida media plasmática tiene un promedio de 5.7 días.
c) Tiempo de aclaramiento: El medicamento no depende puramente de la función renal o hepática para su biotransformación. Se elimina progresivamente de la circulación plasmática al ser capturado, fagocitado y degradado por el sistema reticuloendotelial (el sistema de células fagocíticas del organismo). La tasa de aclaramiento es variable, pero ronda aproximadamente los 1.7 miligramos por kilogramo de peso al día.
4 y 5. Presentaciones, gramaje y Dosis en adultos y niños
La siguiente tabla compila la información de presentación física, gramaje y las pautas de dosificación de acuerdo con el tipo de inmunoglobulina, tanto para pacientes adultos como pediátricos (ajustadas por el peso corporal).
| Tipo de Inmunoglobulina y Presentación | Indicación Clínica | Dosis en Adultos | Dosis en Niños (Pacientes pediátricos) |
|---|---|---|---|
| Inmunoglobulina de conejo (Timoglobulina)Polvo liofilizado para solución para infusión por vía intravenosa. Frasco ámpula con 25 miligramos. | Prevención del rechazo en trasplante renal | 1 a 1.5 miligramos por kilogramo de peso corporal al día, por 3 a 9 días. | 1 a 1.5 miligramos por kilogramo de peso corporal al día, por 3 a 9 días. |
| Inmunoglobulina de conejo (Timoglobulina) | Tratamiento de Anemia Aplásica Severa | 2.5 a 3.75 miligramos por kilogramo de peso corporal al día, por 5 días consecutivos. | 2.5 a 3.75 miligramos por kilogramo de peso corporal al día, por 5 días consecutivos. |
| Inmunoglobulina equina (Atgam)Solución inyectable en frasco ámpula o ampolletas con concentración de 50 miligramos por mililitro (usualmente en frascos de 5 mililitros para un total de 250 miligramos). | Prevención del rechazo en trasplante renal | 10 a 15 miligramos por kilogramo de peso corporal al día, administrados mediante infusión lenta durante 14 días. | 10 a 15 miligramos por kilogramo de peso corporal al día, administrados mediante infusión lenta durante 14 días. |
| Inmunoglobulina equina (Atgam) | Tratamiento de Anemia Aplásica Severa | 40 miligramos por kilogramo de peso corporal al día, durante 4 días consecutivos. | 40 miligramos por kilogramo de peso corporal al día, durante 4 días consecutivos. |
6. Mecanismo de acción
Se trata de un agente biológico inmunosupresor compuesto por un suero con anticuerpos policlonales. Su acción principal consiste en provocar una rápida y profunda depleción (agotamiento y eliminación) de los linfocitos T (células de defensa dependientes del timo) de la circulación sanguínea, evitando así que ataquen el órgano trasplantado.
Los anticuerpos se fijan de forma selectiva a una gran variedad de antígenos y receptores de la membrana celular de los linfocitos T (incluyendo moléculas de diferenciación celular como CD2, CD3, CD4, CD8, CD25, CD45 y moléculas del complejo principal de histocompatibilidad). Una vez adheridos, inducen la destrucción de los linfocitos mediante tres vías fisiopatológicas principales:
- Lisis celular: Citotoxicidad celular dependiente del sistema del complemento.
- Opsonización: Marcado de las células para su posterior fagocitosis mediante los macrófagos del sistema reticuloendotelial.
- Apoptosis: Muerte celular programada inducida por la activación de las membranas.
7. Efectos secundarios
Suelen ser de intensidad leve a moderada y se originan con mayor frecuencia durante la primera infusión (reacciones asociadas a la perfusión). Entre los principales se encuentran:
- Fiebre alta y escalofríos severos.
- Astenia (debilidad), fatiga y malestar general.
- Cefalea (dolor de cabeza).
- Molestias gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea).
- Mialgia (dolores musculares) y artralgia (dolor articular).
- Reacciones locales en el sitio de la inyección por vía intravenosa (dolor, inflamación o enrojecimiento).
- Eritema o erupciones cutáneas leves (rash cutáneo).
8. Efectos adversos
Son complicaciones clínicas severas y de mayor impacto derivadas de la inmunosupresión prolongada o del origen animal (proteínas) del medicamento:
- Mielosupresión hematológica severa: Leucopenia (disminución anormal y recuentos bajos de glóbulos blancos), linfopenia profunda y trombocitopenia (disminución anormal del recuento de plaquetas).
- Complicaciones inmunológicas: Enfermedad del suero (una reacción inmunitaria retardada o de hipersensibilidad tipo III que desencadenan las proteínas animales, usualmente entre el día 7 y 14 post-infusión) y respuestas alérgicas sistémicas mediadas por inmunoglobulina E.
- Infecciones oportunistas: La inmunosupresión aumenta dramáticamente la susceptibilidad a reactivación o primoinfección de virus (Citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus del herpes simple), infecciones fúngicas o bacterianas.
- Riesgo oncológico a largo plazo: Incremento significativo en la susceptibilidad de desarrollar neoplasias y padecimientos oncológicos secundarios postrasplante (como los linfomas o enfermedad linfoproliferativa postrasplante).
9. Toxicidad y manejo
La toxicidad por este medicamento constituye una emergencia médica, manifestándose gravemente como choque anafiláctico (reacción alérgica extrema de instauración rápida que pone en riesgo la vida), compromiso respiratorio, síndrome de liberación de citocinas (síndrome inflamatorio sistémico agudo), toxicidad hematológica (riesgo de hemorragia por plaquetas bajas o sepsis) o una depresión profunda de la médula ósea.
Manejo preventivo (Medida cardinal): Siempre se debe administrar premedicación aproximadamente una hora antes del inicio de la terapia. Esto incluye corticosteroides por vía intravenosa, antipiréticos (como el paracetamol) y antihistamínicos (como la difenhidramina). La infusión debe ser siempre lenta, idealmente pasando en no menos de 4 a 6 horas a través de una vía venosa central.
Manejo de Anafilaxia o Síndrome de liberación de citocinas severo: Exige la suspensión inmediata y permanente de la infusión del medicamento. Se debe iniciar soporte vital avanzado, maniobras de resucitación y fármacos de urgencia: adrenalina (epinefrina) intramuscular, fluidoterapia con cristaloides, soporte con oxígeno o ventilación, y dosis elevadas de corticosteroides por vía intravenosa (como la hidrocortisona) además de medicamentos antihistamínicos.
Manejo de la toxicidad hematológica (Ajuste de dosis):
- Si el recuento de plaquetas desciende entre 50,000 y 75,000 células por milímetro cúbico, o los leucocitos caen entre 2,000 y 3,000 células por milímetro cúbico: se debe reducir la dosis al cincuenta por ciento.
- Si las plaquetas caen a menos de 50,000 células por milímetro cúbico, o los leucocitos son inferiores a 2,000 células por milímetro cúbico: se debe suspender temporalmente la administración del medicamento hasta evidenciar la recuperación medular. En casos de depresión medular profunda, el manejo requerirá medidas de soporte como transfusiones sanguíneas.
