Monografía farmacológica: Cloroquina
La cloroquina es un fármaco ampliamente conocido en la práctica médica por su histórico papel antiparasitario y su creciente utilidad en enfermedades reumatológicas. A continuación, presentamos una ficha técnica detallada, diseñada como una herramienta de repaso y consulta rápida para el profesional de la salud, abarcando desde su farmacocinética hasta el manejo de la toxicidad.
1. Nombre del medicamento y principales usos
Nombre genérico: Cloroquina.
Principales usos clínicos:
- Paludismo (Malaria): Tratamiento de los ataques agudos y quimioprofilaxis de infecciones causadas por cepas susceptibles de Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale y Plasmodium malariae.
- Amebiasis extraintestinal: Tratamiento específico del absceso hepático amebiano (usualmente empleado como alternativa cuando falla el tratamiento inicial con metronidazol o en terapias combinadas).
- Enfermedades Reumatológicas y Autoinmunes: Se utiliza como un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad en el tratamiento de la Artritis Reumatoide (AR) y el Lupus Eritematoso Sistémico (LES), tanto en su variante discoide como sistémica.
2. Tipos y presentaciones de sales
La cloroquina pertenece a la clase farmacológica de las 4-aminoquinolinas. Se presenta comúnmente en forma de diferentes sales. Es vital recordar que la dosificación terapéutica siempre debe calcularse con base en la “cloroquina base”.
- Fosfato de cloroquina: Formulación principal para uso por vía oral (250 miligramos de sal de fosfato equivalen a 150 miligramos de cloroquina activa o “base”).
- Clorhidrato de cloroquina: Formulación diseñada para la administración por vía parenteral (intramuscular).
- Sulfato de cloroquina: Presentación poco frecuente en la región latinoamericana, utilizada con mayor regularidad en combinaciones o presentaciones europeas.
3. Tiempos farmacocinéticos
- a) Tiempo de absorción: La absorción a través del tracto gastrointestinal es rápida y casi completa. Tras su administración oral, alcanza sus concentraciones plasmáticas máximas (pico plasmático) en un rango de 2 a 8 horas, con un promedio general de 3 a 5 horas.
- b) Vida media: Posee una vida media sumamente prolongada debido a su extensa distribución tisular (se adhiere fuertemente a los tejidos que contienen melanina, así como al hígado, bazo y riñones). Cuenta con una semivida inicial de eliminación de 3 a 5 días, pero al liberarse lentamente de los tejidos, su vida media de eliminación terminal se extiende desde 10 días hasta 1 o 2 meses (más de 50 días).
- c) Tiempo de aclaramiento: El aclaramiento (depuración total) es muy lento, calculándose aproximadamente entre 0.5 a 1 Litro/hora/kilogramo de peso. Su vía principal de eliminación es la renal; recuperándose en la orina entre un 50 y un 70 por ciento como fármaco inalterado, y el 30 por ciento restante como metabolitos. Es importante destacar que el aclaramiento depende de la función renal y la excreción puede incrementarse si se acidifica la orina.
4 y 5. Presentaciones, gramaje y Dosis (Adultos y Niños)
La siguiente tabla detalla la posología habitual. Nota clínica fundamental: Todas las dosis en esta tabla están expresadas en miligramos de CLOROQUINA BASE (recuerde: 150 miligramos base = 250 miligramos de fosfato).
| Indicación Clínica | Presentación y Gramaje | Dosis en Pacientes Adultos | Dosis en Pacientes Pediátricos (Niños) |
|---|---|---|---|
| Paludismo (Tratamiento del ataque agudo) | Tabletas orales (150 miligramos base / 250 miligramos fosfato) | Inicial: 600 miligramos base. Mantenimiento: 300 miligramos base a las 6, 24 y 48 horas posteriores a la dosis inicial. (Dosis total: 1500 miligramos en 3 días). | Inicial: 10 miligramos por kilogramo de peso corporal (máximo 600 miligramos). Mantenimiento: 5 miligramos por kilogramo de peso a las 6, 24 y 48 horas. |
| Paludismo (Quimioprofilaxis) | Tabletas orales (150 miligramos o 300 miligramos base) | 300 miligramos base una vez a la semana. (Iniciar 1 a 2 semanas antes de ingresar a la zona endémica y continuar 4 semanas después de salir). | 5 miligramos por kilogramo de peso base una vez a la semana. (No exceder la dosis semanal máxima de 300 miligramos). |
| Amebiasis extraintestinal (Absceso hepático) | Tabletas orales (150 miligramos base) | 600 miligramos base diarios durante 2 días; seguidos de 300 miligramos diarios durante 2 a 3 semanas. | Usualmente se prefiere otro amebicida, pero puede escalarse a 10 miligramos por kilogramo al día por 2 a 3 semanas (bajo estricta supervisión médica). |
| Lupus Eritematoso Sistémico (LES) y Artritis Reumatoide (AR) | Tabletas orales (150 miligramos base) | 150 a 300 miligramos cada 24 horas. (No superar la dosis máxima de 2.5 a 3 miligramos por kilogramo al día para evitar toxicidad retiniana). | 2.5 miligramos por kilogramo de peso al día de cloroquina base. (No se recomienda para terapia a largo plazo en menores de 12 años). |
6. Mecanismo de acción
La cloroquina es un fármaco multifactorial que actúa a través de vías complejas dependiendo de la patología:
- Acción Antipalúdica (Esquizonticida hemático): Actúa como una base débil que se difunde y concentra activamente en las vacuolas digestivas ácidas del parásito Plasmodium. Dentro de la vacuola, la cloroquina se une al hem (ferriprotoporfirina IX), el cual es un producto altamente tóxico derivado de la digestión de la hemoglobina por parte del parásito. Esta unión bloquea e interfiere con la biocristalización o polimerización del grupo hemo hacia hemozoína (pigmento malárico inerte e inocuo). La acumulación masiva de hem libre no polimerizado resulta letal y provoca la lisis (destrucción) del parásito. Adicionalmente, inhibe la síntesis del Ácido Desoxirribonucleico (ADN) y Ácido Ribonucleico (ARN) parasitario.
- Acción Inmunomoduladora (Enfermedades autoinmunes): Aunque no está dilucidado en su totalidad, se sabe que altera el pH elevándolo en los compartimentos lisosómicos y endosómicos de los macrófagos. Esto interfiere con el procesamiento intracelular del antígeno y su carga en las moléculas del Complejo Mayor de Histocompatibilidad clase II, inhibiendo su presentación. Además, suprime la respuesta y proliferación de los linfocitos T, inhibe la quimiotaxis de los leucocitos y estabiliza las enzimas lisosómicas.
- Acción en la Amebiasis: Logra alcanzar concentraciones extraordinariamente altas en el tejido hepático, lo que proporciona una potente acción directa contra los trofozoítos de Entamoeba histolytica alojados en este órgano.
7. Efectos secundarios
Generalmente, los efectos secundarios son leves, transitorios y dependientes de la dosis (particularmente notorios al iniciar el tratamiento o en regímenes de profilaxis):
- Trastornos gastrointestinales: Náuseas, vómitos, episodios de diarrea, dolor abdominal y anorexia.
- Trastornos del sistema nervioso central: Cefalea (dolor de cabeza) de intensidad leve a moderada, episodios de mareos y aparición de pesadillas.
- Trastornos cutáneos y de tejidos subcutáneos: Prurito (picazón) muy frecuente (especialmente común en pacientes de piel oscura o ascendencia africana), blanqueamiento del pelo, erupciones cutáneas de tipo liquenoide y urticaria.
8. Efectos adversos
Hablamos de complicaciones de mayor gravedad que se presentan en tratamientos crónicos, prolongados o al manejar dosis altas. Su aparición exige vigilancia estrecha e incluso la suspensión inmediata del fármaco:
- Oculares: Retinopatía irreversible (debida a la fuerte acumulación de la droga en tejidos ricos en melanina; el riesgo aumenta exponencialmente en dosis acumuladas o al superar los 2.5 miligramos por kilogramo al día), visión borrosa, diplopía (visión doble), desarrollo de depósitos corneales y defectos perceptibles en el campo visual.
- Cardiovasculares: Prolongación del intervalo QT (alteración en la medición de la actividad eléctrica cardiaca visualizada en el electrocardiograma), desarrollo de bloqueos auriculoventriculares y riesgo de arritmias ventriculares que son potencialmente mortales.
- Hematológicos: Depresión medular evidenciada por discrasias sanguíneas como leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis y anemia aplásica. Riesgo elevado de hemólisis (anemia hemolítica) en pacientes que cursan con deficiencia de la enzima Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD).
- Neurológicos y Psiquiátricos: Neuropatía periférica, miopatía tóxica severa, debilidad muscular crónica, cambios de personalidad, cuadros de psicosis, estado de confusión, comportamiento o riesgo suicida, nerviosismo agudo y labilidad emocional.
- Otros: Efectos de ototoxicidad como pérdida de la audición y tinnitus (acúfenos o zumbidos en los oídos), y la exacerbación clínica de enfermedades previas como la psoriasis o la porfiria.
9. Toxicidad y manejo de la sobredosis
La cloroquina se caracteriza por tener un margen de seguridad y terapéutico muy estrecho. La sobredosis aguda suele presentarse por accidente, intento suicida o administración parenteral muy rápida. Es una condición clínica potencialmente fatal cuyos síntomas inician en cuestión de minutos.
Cuadro clínico de intoxicación aguda:
- Cardiovasculares: Hipotensión arterial grave, colapso y vasodilatación, depresión severa de la función miocárdica, ensanchamiento del complejo QRS (representación de la despolarización de los ventrículos en el electrocardiograma), fibrilación ventricular y riesgo inminente de paro cardiorrespiratorio.
- Neurológicas: Convulsiones, estado de coma y confusión aguda.
- Metabólicas: Induce una hipopotasemia (niveles muy bajos de potasio en la sangre) severa, la cual es mediada por la entrada masiva y abrupta del potasio extracelular hacia el espacio intracelular.
- Dosis Letal: Una única dosis oral de 30 miligramos por kilogramo de peso puede resultar letal. Por vía parenteral, dosis que superen los 5 gramos suelen ser invariablemente fatales.
Protocolo de Manejo y Tratamiento: Esta es una emergencia médica absoluta que exige ingreso y vigilancia estricta en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
- Soporte Vital Inicial: Manejo avanzado de la vía aérea e intubación orotraqueal temprana, con ventilación mecánica para el abordaje del paro respiratorio. Monitoreo continuo tanto neurológico como electrocardiográfico.
- Descontaminación Gastrointestinal: Si la ingesta es de descubrimiento muy reciente (menos de 1 a 2 horas), realizar lavado gástrico con la administración temprana de carbón activado.
- Terapia Medicamentosa Específica:
- Diazepam: Utilizado farmacológicamente fuera de su uso común; es considerado clave en el protocolo estándar. Se emplea a dosis inusualmente altas mediante infusión continua intravenosa, ya que cuenta con fuerte evidencia de lograr disminuir la cardiotoxicidad severa inducida por la cloroquina, además de controlar las convulsiones.
- Soporte Inotrópico y Vasopresor: Uso estratégico de Epinefrina (adrenalina) intravenosa para contrarrestar la intensa depresión miocárdica e hipotensión profunda.
- Manejo de Electrolitos (Alerta crítica): Se debe proceder a corregir la hipopotasemia con un extremo cuidado y precaución. Al disiparse el efecto tóxico de la cloroquina del organismo, todo el potasio intracelular retorna súbitamente al torrente sanguíneo. Una reposición agresiva inicial podría desencadenar una hiperpotasemia (potasio excesivamente alto en sangre) de rebote, la cual resulta invariablemente mortal.
