Monografía farmacológica: Bencilpenicilina (Penicilina G)

Bienvenido a esta ficha de revisión farmacológica rápida. La siguiente guía está diseñada para médicos que buscan información consolidada, indicaciones precisas y ajustes terapéuticos sobre el uso de la Bencilpenicilina.

1. Nombre del medicamento, principales usos

Nombre genérico: Bencilpenicilina (también referida clínica y farmacológicamente como Penicilina G).

Principales usos clínicos: Es el fármaco antibiótico de primera elección para el tratamiento de infecciones causadas por bacterias grampositivas susceptibles, cocos gramnegativos y diversas espiroquetas. Sus indicaciones principales abarcan:

• Infecciones por estreptococos (incluyendo faringoamigdalitis por Streptococcus pyogenes).
• Infecciones por meningococos, neumococos susceptibles, estafilococos que no producen betalactamasas y algunos enterococos.
• Tratamiento de la sífilis en todas sus etapas (primaria, secundaria, latente, terciaria y neurosífilis) causada por Treponema pallidum, así como otras espiroquetas.
• Infecciones severas del Sistema Nervioso Central (SNC), como meningitis bacteriana por Neisseria meningitidis o Streptococcus pneumoniae.
• Profilaxis de la fiebre reumática.
• Endocarditis infecciosa (por Streptococcus viridans).
• Enfermedades por bacilos grampositivos y gramnegativos anaerobios (no productores de betalactamasa), incluyendo especies de Clostridium (gangrena gaseosa) y Actinomyces (actinomicosis).
• Tratamiento de difteria (para eliminar el estado de portador), tétanos, ántrax (carbunco) y fiebre por mordedura de rata.

2. Tipos (Variantes del medicamento)

Debido a la necesidad clínica de mantener niveles séricos adecuados por diferentes periodos de tiempo, la bencilpenicilina se formula en distintas sales que modifican su tasa de absorción:

• Bencilpenicilina Sódica o Potásica (Penicilina G Acuosa o Cristalina): Sal de rápida acción diseñada para administración Intravenosa (IV) o Intramuscular (IM).
• Penicilina V: Formulación del antibiótico adaptada para su administración por Vía Oral (PO).
• Bencilpenicilina Procaínica: Sal de depósito de acción intermedia o prolongada. Su uso es exclusivamente para administración Intramuscular (IM).
• Bencilpenicilina Benzatínica: Sal de depósito de acción muy prolongada. Su uso es exclusivo para administración Intramuscular (IM) profunda.
• Bencilpenicilina Benzatínica Compuesta (Penicilina de espectro combinado): Mezcla comercial de penicilina benzatínica, procaínica y cristalina/acuosa que busca obtener un pico sérico rápido inicial seguido de niveles sanguíneos sostenidos.

3. Tiempos: a) Tiempo de absorción b) Vida media c) Tiempo de aclaramiento

Debido a las profundas diferencias farmacocinéticas de cada sal, los tiempos varían significativamente:

a) Tiempo de absorción:

• Acuosa (Sódica/Potásica): Absorción inmediata a través de la vía Intravenosa (IV) y muy rápida por vía Intramuscular (IM), alcanzando su concentración máxima en 15 a 30 minutos.
• Procaínica (Depósito): Absorción lenta desde el tejido muscular. Alcanza la concentración máxima en sangre entre 1 a 4 horas.
• Benzatínica (Depósito): Absorción extremadamente lenta, produciendo niveles bajos en sangre pero prolongados. Alcanza su concentración máxima entre las 13 y 24 horas.

b) Vida media:

• Acuosa (Eliminación renal rápida): 30 a 45 minutos (motivo por el cual requiere administración en dosis frecuentes).
• Procaínica: 15 a 20 horas.
• Benzatínica: 1 a 4 semanas (manteniendo niveles séricos sostenidos por 15 a 30 días).

c) Tiempo de aclaramiento: La excreción del fármaco es predominantemente renal (90 por ciento por secreción tubular y 10 por ciento por filtración glomerular). Su aclaramiento depende directamente de la función renal; en recién nacidos es menos eficiente y en adultos con falla renal tiende a acumularse.

• Acuosa: Aclaramiento rápido; se elimina casi por completo entre 4 y 6 horas posteriores a su administración.
• Procaínica: Excreción progresiva a lo largo de 24 horas continuas.
• Benzatínica: Excreción lenta, continua y progresiva que se extiende a lo largo de varias semanas.

4 y 5. Presentaciones, gramaje y Dosis en adultos y niños

Nota clínica para SNC: En caso de neurosífilis, es mandatario el uso de Bencilpenicilina Acuosa por vía Intravenosa (IV) a dosis altas (18 a 24 millones de Unidades Internacionales al día), dado que las presentaciones de depósito no logran cruzar la barrera hematoencefálica en concentraciones terapéuticas.

Tipo de Bencilpenicilina	Presentaciones y Gramaje	Dosis en Adultos	Dosis en Niños y Neonatos	Vía de Administración
Sódica / Potásica (Acuosa o Cristalina)	Frasco ámpula con polvo liofilizado de 1,000,000 Unidades Internacionales (UI) (con o sin 2 mililitros de diluyente) y de 5,000,000 UI.	2 a 24 millones de Unidades Internacionales (UI) al día, divididos en infusión continua o en dosis cada 4 a 6 horas.	Niños: 25,000 a 400,000 UI por kilogramo (kg) al día, divididos cada 4 a 6 horas. Neonatos: 75,000 a 150,000 UI/kg/día en 2 o 3 dosis.	Intravenosa (IV) o Intramuscular (IM)
Penicilina V (Forma Oral)	Presentación oral (gramaje no especificado en la fuente).	0.25 a 0.5 gramos cada 6 horas (4 veces al día).	25 a 75 miligramos (mg) por kilogramo (kg) al día, dividido en 4 dosis.	Vía Oral (PO)
Procaínica (Sola o con Cristalina)	Frasco ámpula (Suspensión). Procaínica pura: 400,000 y 800,000 UI. Combinada: 300,000 UI Procaínica + 100,000 UI Cristalina (2 ml); o 600,000 UI Procaínica + 200,000 UI Cristalina (2 ml).	400,000 a 1,200,000 Unidades Internacionales (UI) administradas cada 12 a 24 horas.	25,000 a 50,000 Unidades Internacionales (UI) por kilogramo (kg) al día cada 12 o 24 horas. No exceder 800,000 UI.	Intramuscular (IM) profunda
Benzatínica	Frasco ámpula con suspensión inyectable de 600,000 UI (5 ml diluyente), 1,200,000 UI (5 ml diluyente) y 2,400,000 UI.	1.2 a 2.4 millones UI en dosis única. Faringitis: 1.2 millones. Fiebre Reumática: 1 vez al mes.Sífilis: 2.4 millones 1 vez por semana por 1 a 3 semanas.	< 27 kg: 600,000 UI dosis única.> 27 kg: 1.2 millones UI dosis única.Por peso: 50,000 UI/kg dosis única (Dosis máxima 2.4 millones UI).	Intramuscular (IM) profunda
Benzatínica Compuesta	Frasco ámpula con suspensión: Benzatínica 600,000 UI + Procaínica 300,000 UI + Cristalina 300,000 UI.	1,200,000 Unidades Internacionales (UI) en una sola dosis (no repetir antes de 21 días).	50,000 Unidades Internacionales (UI) por kilogramo (kg) en una sola dosis (Máximo 2.4 millones de UI, no repetir antes de 21 días).	Intramuscular (IM)

6. Mecanismo de acción

La Bencilpenicilina es un antibiótico de la familia de los betalactámicos con potente acción bactericida. Actúa inhibiendo la tercera y última etapa de la síntesis de la pared celular microbiana (bacteriana).

A nivel molecular, se une de forma covalente e inhibe a enzimas específicas conocidas como Proteínas Fijadoras de Penicilina (PBP, por sus siglas en inglés) o transpeptidasas, ubicadas en la membrana citoplasmática. Esta unión inactiva la transpeptidación del peptidoglicano durante la fase de multiplicación activa del microorganismo, lo que genera una debilidad estructural en la pared celular y conduce invariablemente a la lisis osmótica y muerte de la bacteria susceptible.

7. Efectos secundarios

Estos efectos se consideran reacciones indeseables pero esperables y, por lo general, no comprometen la vida del paciente:

• Locales: Dolor, inflamación y endurecimiento en el sitio de inyección (este efecto es particularmente común con las presentaciones Intramusculares de depósito).
• Gastrointestinales: Malestar leve a moderado como náuseas, vómito, diarrea autolimitada, estomatitis y glositis.
• Sistémicos leves: Fiebre transitoria.
• Reacción de Jarisch-Herxheimer: Un cuadro característico que se presenta horas después de la primera inyección al tratar la sífilis. Se manifiesta con fiebre, escalofríos, cefalea (dolor de cabeza), mialgias, artralgias y exacerbación de las lesiones cutáneas. Se produce por la liberación masiva de endotoxinas y antígenos tras la lisis de treponemas y espiroquetas (es vital recordar que este cuadro no es una reacción alérgica).

8. Efectos adversos

Estas son reacciones patológicas de mayor gravedad que exigen intervención médica inmediata:

• Hipersensibilidad Inmediata (Alergia): Puede manifestarse desde erupción cutánea (rash), urticaria y prurito (comezón), hasta cuadros graves de edema angioneurótico, broncoespasmo y choque anafiláctico (la incidencia de anafilaxia es del 0.01 por ciento al 0.05 por ciento).
• Enfermedad del suero: Cuadro que ocurre entre 7 y 12 días posteriores a la exposición al fármaco, caracterizado por urticaria, fiebre, angioedema, prurito, hinchazón de las articulaciones y compromiso respiratorio.
• Hematológicos: En tratamientos prolongados o con dosis muy altas se puede documentar eosinofilia, anemia hemolítica, leucopenia y trombocitopenia.
• Renales: Nefritis intersticial (una reacción autoinmune a un complejo formado por la penicilina y proteínas).
• Otros: Vasculitis y lesiones orales severas.
• Síndrome de Hoigné: Reacción exclusiva vinculada a la bencilpenicilina procaínica. Se desencadena si la suspensión penetra de forma inadvertida en el torrente venoso. Provoca un cuadro agudo, no alérgico, manifestado por agitación severa, alucinaciones, taquicardia y una profunda sensación de muerte inminente. Tiene una duración autolimitada de 15 a 30 minutos.

9. Toxicidad y manejo

Aunque su margen terapéutico es amplio, la toxicidad puede presentarse en escenarios clínicos específicos:

Manifestaciones de Toxicidad:

• Neurotoxicidad: El principal órgano diana de toxicidad es el Sistema Nervioso Central (SNC). El uso de dosis masivas por vía Intravenosa (IV) (superiores a 20 millones de Unidades Internacionales) o la falta de ajuste en pacientes con insuficiencia renal, provoca irritación del SNC manifestada como hiperreflexia, mioclonías, convulsiones y coma.
• Desequilibrio electrolítico: La sal sódica aporta una gran carga de sodio (con riesgo de hipernatremia o falla cardiaca), mientras que la sal potásica aporta potasio (riesgo de hiperkalemia letal y arritmias).

Manejo Clínico y Terapéutico:

• Pilar fundamental: Suspender la administración del fármaco es siempre el primer paso ante cualquier sospecha de evento adverso severo o toxicidad.
• Ajuste Renal: Para prevenir la toxicidad, se debe ajustar la dosis según la Depuración de Creatinina (ClCr). Como regla general: Si la ClCr es ~50 mililitros/minuto, usar del 50 al 75 por ciento de la dosis. Si la ClCr es ~10 mililitros/minuto, reducir la dosis al 25 por ciento.
• Manejo de la Anafilaxia: Administrar inmediatamente Epinefrina (Adrenalina) a dosis de 0.3 a 0.5 miligramos (mg) vía Intramuscular (IM). Se complementa con antihistamínicos, corticosteroides sistémicos, fluidoterapia por vía Intravenosa (IV) y aseguramiento avanzado de la vía aérea. El antecedente de alergia obliga a usar alternativas, salvo casos de extrema necesidad (ej. neurosífilis o endocarditis enterocócica) donde se puede intentar un protocolo de desensibilización gradual.
• Manejo de Neurotoxicidad: Control de las crisis convulsivas mediante el uso de benzodiazepinas (por ejemplo, diazepam o midazolam) y protección de la vía aérea. En escenarios de sobredosis masiva acompañada de falla renal, la hemodiálisis es altamente efectiva para depurar el antibiótico.
• Manejo del Síndrome de Hoigné: Requiere un tratamiento conservador enfocado en tranquilizar al paciente, ya que el cuadro es autolimitado. El uso de diazepam está reservado sólo si la agitación resulta incontrolable.
• Manejo de la Reacción de Jarisch-Herxheimer: El tratamiento es netamente sintomático utilizando ácido acetilsalicílico. No se requiere ni se recomienda la interrupción del esquema de penicilina, dado que es un fenómeno temporal y predictivo de eficacia bactericida.