Monografía farmacológica: Atropina

Bienvenido a esta ficha de consulta farmacológica. Esta monografía está diseñada para profesionales de la salud que buscan una revisión rápida, precisa y actualizada sobre la farmacocinética, dosificación y manejo de la Atropina.

1. Nombre del medicamento, principales usos

Nombre: Atropina (conocida clínicamente como sulfato de atropina; químicamente es L-hiosciamina racémica D,L, un alcaloide de la belladona).

Principales usos clínicos:

• Cardiología: Tratamiento de primera línea para la bradicardia (frecuencia cardíaca anormalmente baja) sintomática, bradicardia sinusal y bloqueo auriculoventricular (AV). También indicada en el síncope por reflejo del seno carotídeo hiperactivo.
• Toxicología: Antídoto específico y obligatorio para el envenenamiento severo por inhibidores de la acetilcolinesterasa (pesticidas organofosforados, carbamatos, gases nerviosos o neurotóxicos) y por la ingestión de hongos muscarínicos (de los géneros Inocybe y Clitocybe).
• Anestesia: Premedicación o preanestesia para reducir la secreción salival y del tracto respiratorio (traqueobronquial), así como para prevenir y controlar la bradicardia inducida por reflejos vagales.
• Oftalmología: Inducción de midriasis (dilatación de la pupila) y cicloplejía (parálisis de la acomodación visual o del músculo ciliar) para el examen de fondo de ojo, refracción y prevención de sinequias después de cirugías o uveítis.
• Gastroenterología y Otros: Uso como antiespasmódico para aliviar espasmos del tracto gastrointestinal y del tracto biliar. También se emplea para la reducción de la salivación excesiva (causada por metales pesados o enfermedad de Parkinson).

2. Tipos

La atropina es un alcaloide de origen natural (amina terciaria) que se extrae de plantas solanáceas (como Atropa belladonna y Datura stramonium). Aunque existen derivados sintéticos y semisintéticos (como la homatropina o la metilatropina), la forma base de uso clínico es el alcaloide natural sulfato de atropina.

En el ámbito clínico, se encuentra principalmente clasificada en dos tipos según su vía de administración:

• Atropina sistémica: Sulfato de atropina en solución inyectable (diseñada para administración vía intravenosa, intramuscular o subcutánea).
• Atropina oftálmica: Solución en gotas o ungüento oftálmico (diseñada para efecto local en el ojo, aunque requiere precaución por posible absorción sistémica).

3. Tiempos

a) Tiempo de absorción: La atropina se absorbe bien en el intestino y las membranas conjuntivales.

• Vía intravenosa (IV): Absorción inmediata, alcanzando su efecto máximo en 2 a 4 minutos.
• Vía intramuscular (IM): Absorción rápida y completa, alcanzando el pico de concentración plasmática en un lapso de 15 a 30 minutos.
• Absorción sistémica hacia el Sistema Nervioso Central (SNC): Alcanza niveles significativos en 30 minutos a 1 hora tras su administración sistémica. En preanestesia, se calcula su efecto máximo entre 45 a 60 minutos.
• Vía oftálmica: Rápida a través de la mucosa conjuntival; los efectos pupilares máximos ocurren entre 30 y 40 minutos.

b) Vida media: La eliminación de la sangre ocurre en dos fases. En pacientes adultos sanos, la vida media de eliminación plasmática es de aproximadamente 2 a 3 horas (la fase rápida tiene una vida media de 2 horas, y existe una fase lenta de aproximadamente 13 horas). Es importante destacar que en niños menores de 2 años y en pacientes de la tercera edad, la vida media puede prolongarse significativamente.

c) Tiempo de aclaramiento: La eliminación del fármaco se produce principalmente por vía renal. Cerca del 30% al 50% de la dosis se excreta sin cambios a través de la orina, mientras que el resto se metaboliza en el hígado mediante hidrólisis enzimática y conjugación. El aclaramiento total del organismo se completa habitualmente en un periodo de 12 a 24 horas. Los efectos sistémicos y sobre la función parasimpática disminuyen rápidamente, con una notable excepción: en el ojo, la midriasis y la cicloplejía persisten por 72 horas o más (pudiendo prolongarse de 5 a 6 días).

4 y 5. Presentaciones, Gramaje y Dosis (Adultos y Niños)

A continuación se detallan las presentaciones farmacológicas y las posologías estandarizadas para la práctica clínica:

Indicación Clínica	Presentación y Gramaje	Dosis en Adultos	Dosis en Niños
Cardiología (Bradicardia sintomática / Soporte Vital Avanzado)	Solución inyectable (Ampolletas de 1 miligramo [mg] / 1 mililitro [mL] o 0.5 mg / 1 mL)	0.5 a 1 mg vía Intravenosa (IV) o Intraósea (IO) cada 3 a 5 minutos. Dosis máxima total: 3 mg.	0.02 miligramos por kilogramo de peso (mg/kg) vía IV o IO.Dosis mínima: 0.1 mg (vital para evitar bradicardia paradójica).Dosis máxima única: 0.5 mg.
Toxicología (Antídoto para organofosforados / carbamatos)	Solución inyectable (Ampolletas de 1 mg / 1 mL o 0.5 mg / 1 mL)	1 a 2 mg vía IV o Intramuscular (IM) como dosis inicial (en bolos o infusión). Duplicar la dosis cada 5 a 15 minutos (o 30 min según el agente) hasta signos de atropinización (midriasis, taquicardia, secado de secreciones pulmonares).	0.02 a 0.05 mg/kg vía IV o IM. Repetir cada 10 a 20 minutos hasta lograr la atropinización (aclaramiento de secreciones pulmonares).
Anestesiología (Premedicación anestésica)	Solución inyectable (Ampolletas de 1 mg / 1 mL o 0.5 mg / 1 mL)	0.3 a 1 mg vía IM, Subcutánea o IV, administrados entre 30 a 60 minutos antes de la inducción anestésica.	0.01 a 0.02 mg/kg vía IM o Subcutánea, 30 a 60 minutos antes de la inducción.Dosis máxima: 0.4 mg.
Oftalmología (Midriasis y ciclopejía para examen o refracción)	Solución oftálmica (Gotas al 1% [10 mg / 1 mL])	1 a 2 gotas de aplicación local en el fondo de saco conjuntival del ojo afectado, 40 a 60 minutos antes del procedimiento.	1 gota de solución al 0.5% o al 1% en cada ojo, de 1 a 3 días previos al examen, seguido de 1 gota la mañana del examen. (Nota: Precaución por absorción sistémica; se requiere compresión del saco lagrimal tras aplicar).

6. Mecanismo de acción

La atropina es un medicamento anticolinérgico. Actúa como un antagonista competitivo (y agonista inverso), reversible y no selectivo, sobre los receptores colinérgicos muscarínicos (tipos M1 a M5). Su mecanismo radica en unirse al sitio ortostérico de estos receptores, bloqueando y evitando que el neurotransmisor acetilcolina ejerza sus funciones en el sistema nervioso parasimpático (produciendo un efecto parasimpaticolítico). A dosis clínicas habituales, no tiene un efecto significativo sobre los receptores nicotínicos.

Sus efectos fisiológicos sistémicos abarcan:

• Nivel cardíaco: Bloquea el tono vagal en el nódulo sinoauricular (SA) y el nódulo auriculoventricular (AV), lo que incrementa la frecuencia cardíaca y facilita la conducción eléctrica.
• Nivel de glándulas exocrinas: Inhibe drásticamente las secreciones salivales, bronquiales, sudoríparas y gástricas.
• Nivel de músculo liso: Relaja el músculo liso del tracto gastrointestinal, vías urinarias y vías biliares, provocando una disminución del peristaltismo (motilidad intestinal).
• Nivel ocular: Bloquea el esfínter del iris y el músculo ciliar, lo que desencadena midriasis y cicloplejía.
• Otros: Antagoniza selectivamente el efecto parasimpático en uniones neuroefectoras, ganglios autónomos, endotelio vascular y el Sistema Nervioso Central (SNC).

7. Efectos secundarios

Los efectos secundarios de la atropina son consecuencias predecibles directamente relacionadas con el bloqueo muscarínico excesivo, y son dependientes de la dosis. En conjunto, suelen denominarse como signos del síndrome anticolinérgico:

• Sequedad severa de boca y mucosas (xerostomía) y piel seca.
• Disminución de la sudoración (anhidrosis), sed y enrojecimiento de la piel.
• Taquicardia (aumento de la frecuencia cardíaca) transitoria o sostenida. Nota: a dosis muy bajas, puede estar precedida por una leve bradicardia transitoria.
• Visión borrosa y fotofobia (sensibilidad extrema a la luz por la dilatación pupilar) junto con midriasis y cicloplejía.
• Disminución del tránsito y peristaltismo gastrointestinal, provocando estreñimiento.
• Dificultad para la micción o retención urinaria.

8. Efectos adversos

Los efectos adversos representan complicaciones más severas o la exacerbación de patologías previas derivadas del uso del fármaco (efectos periféricos y centrales):

Periféricos:

• Cardiovasculares: Alteraciones graves en la conducción cardíaca, arritmias como taquicardia ventricular o fibrilación auricular/ventricular. En pacientes con cardiopatía isquémica, el aumento de la demanda cardíaca puede exacerbar la isquemia miocárdica (falta de aporte de oxígeno al corazón).
• Oculares: Aumento de la presión intraocular con alto riesgo de desencadenar una crisis aguda de glaucoma de ángulo cerrado (ya que la midriasis engruesa la raíz del iris, bloqueando el drenaje del humor acuoso).
• Gastrointestinales y Urológicos: Íleo paralítico o adinámico (parálisis completa de los movimientos del intestino) y exacerbación grave de retención urinaria (especialmente riesgoso en pacientes con hiperplasia prostática).
• Dermatológicos: Urticaria.

Centrales (Sistema Nervioso Central [SNC]):

• Excitación, agitación psicomotriz, confusión mental grave.
• Dificultad para hablar y deglutir, amnesia, desorientación.
• Alucinaciones, delirio, ataxia (pérdida de coordinación) o coma.
• Nota de extrema precaución: La supresión de la sudoración puede originar hipertermia severa (“caliente como el fuego”), fenómeno particularmente letal y común en la población geriátrica y pediátrica.

9. Toxicidad y manejo

La intoxicación aguda por atropina produce un cuadro toxicológico severo conocido como el Síndrome Anticolinérgico. Las dosis masivas pueden derivar en depresión profunda del SNC, parálisis bulbar, colapso circulatorio, coma y la muerte. La atropina es altamente peligrosa en bebés y niños, existiendo reportes de mortalidad con dosis tan pequeñas como 2 miligramos (mg) debido a hipertermia severa.

Cuadro clínico (Mnemotecnia clásica): Para recordar fácilmente la toxicidad en la práctica clínica se utiliza la siguiente frase:

“Rojo como una remolacha (vasodilatación cutánea), seco como un hueso (mucosas secas), ciego como un murciélago (midriasis), caliente como una liebre / el fuego (hipertermia por anhidrosis) y loco como un sombrerero / cabra (delirio y agitación)”.

Manejo Médico y Tratamiento: El abordaje es principalmente de apoyo sintomático y soporte vital avanzado:

• Soporte Vital: Garantizar la permeabilidad de la Vía aérea, la Buena respiración y la Circulación (protocolo clínico ABCD). Se exige monitorización con Electrocardiograma (ECG) continuo y oximetría.
• Medidas Físicas: Es crítico el control de la hipertermia (fiebre extrema) utilizando enfriamiento físico (compresas frías, rociado de agua tibia o mantas térmicas), ya que el paciente pierde la capacidad de sudar para termorregularse.
• Control Sintomático: En presencia de agitación psicomotriz extrema, convulsiones o delirio peligroso, el tratamiento de elección son las benzodiazepinas (por ejemplo, diazepam, lorazepam o midazolam vía Intravenosa [IV]). Se recomienda cateterismo vesical si existe obstrucción o retención urinaria severa para evitar la distensión excesiva de la vejiga.
• Uso de Antídoto (Fisostigmina): La fisostigmina es un inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa capaz de cruzar la barrera hematoencefálica. Su uso es desalentado por muchos expertos debido a su propia toxicidad. Sin embargo, está estrictamente indicada si la estimulación central es muy severa y refractaria (como coma, delirio incontrolable con hipertermia, o convulsiones).
  • Dosis IV lenta (en 5 minutos): 0.5 a 2 miligramos (mg) [pudiendo llegar de 1 a 4 mg] en adultos, y 0.02 miligramos por kilogramo de peso (mg/kg) [o 0.5 a 1 mg] en niños.
  • Precaución absoluta: Requiere monitorización cardíaca continua y equipo de reanimación listo, ya que puede inducir bradicardia profunda, bloqueos cardíacos o crisis convulsivas colinérgicas.