Monografía farmacológica: Atazanavir
El Atazanavir es un pilar fundamental en la terapia antirretroviral contemporánea. Esta monografía consolida la información técnica esencial para el profesional de la salud, abarcando desde su farmacocinética hasta el manejo de su toxicidad.
1. Nombre del medicamento y principales usos
- Nombre genérico: Atazanavir (distribuido habitualmente como sulfato de atazanavir).
- Principales usos: * Tratamiento de la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana tipo 1 y 2 (VIH-1 y VIH-2) en combinación con otros agentes antirretrovirales.
- Indicado tanto en pacientes sin tratamiento previo (naïve) como en aquellos con experiencia previa en terapia antirretroviral.
- Agente recomendado para el manejo de la infección en mujeres embarazadas.
- Utilizado en pacientes que han experimentado fracasos virológicos previos.
2. Tipos
El Atazanavir pertenece a la clase farmacológica de los Inhibidores de la Proteasa (IP), específicamente clasificado como un inhibidor azapeptídico. Clínicamente, se presenta en dos modalidades de administración:
- Atazanavir no potenciado: Administrado como agente único (monoterapia no recomendada a largo plazo; requiere condiciones específicas de carga viral y resistencia).
- Atazanavir potenciado: Coadministrado con un “potenciador” o booster farmacocinético (dosis bajas de ritonavir o cobicistat) para incrementar sustancialmente sus concentraciones plasmáticas.
3. Tiempos farmacocinéticos
La comprensión de la cinética del fármaco es vital para asegurar la adherencia y evitar resistencias:
- a) Tiempo de absorción: Absorción rápida con un tiempo para alcanzar la concentración máxima (T-máx) de aproximadamente 2 a 2.5 horas. Es estrictamente dependiente del pH gástrico (requiere medio ácido). La ingesta de alimentos aumenta significativamente el Área Bajo la Curva (AUC): un 70% con comida ligera y un 35% con comidas ricas en grasas.
- b) Vida media (semivida): En adultos sanos y pacientes con VIH es de 6 a 7 horas. Cuando se coadministra con ritonavir (100 mg), la vida media aumenta a aproximadamente 11 a 12 horas. Presenta una farmacocinética no lineal; a dosis de 600 mg, la semivida se extiende a casi 10 horas.
- c) Tiempo de aclaramiento: El aclaramiento aparente es de aproximadamente 11 litros por hora (l/h) en su forma no potenciada. Su ruta principal es el metabolismo oxidativo hepático mediado por la enzima citocromo P450 3A4 (CYP3A4). Se excreta mayoritariamente por vía biliar/heces (79%) y en menor medida por vía renal (13%). Solo el 7% se excreta sin cambios en la orina.
4. Presentaciones y 5. Dosis (Adultos y Niños)
| Población | Presentación | Gramaje (mg) | Dosis Recomendada y Observaciones |
|---|---|---|---|
| Adultos (Sin tratamiento previo) | Cápsulas | 300 mg / 400 mg | 300 mg + 100 mg de ritonavir una vez al día con alimentos. O 400 mg solo en casos específicos. |
| Adultos (Con experiencia previa) | Cápsulas | 300 mg | 300 mg + 100 mg de ritonavir una vez al día con alimentos. |
| Pediátricos (6 a <18 años) | Cápsulas / Polvo oral | 150, 200, 300 mg | Ajustada por peso/superficie corporal. Ej: >40 kg: 300 mg atazanavir + 100 mg ritonavir / día. |
| Pediátricos (3 meses a <6 años) | Polvo oral | 50 mg (sobre) | Dosis ajustada por peso (kg), siempre en combinación con ritonavir. |
6. Mecanismo de acción
El Atazanavir actúa mediante la unión selectiva al sitio activo de la enzima proteasa del VIH-1. Su estructura simétrica en C2 le permite bloquear la división (escisión) postraduccional de las poliproteínas precursoras Gag y Gag-Pol. Al inhibir este procesamiento proteolítico, impide que las proteínas virales alcancen las conformaciones funcionales necesarias para el núcleo del virión maduro. El resultado es la producción de partículas virales inmaduras, defectuosas y no infecciosas, incapaces de propagar la infección. A diferencia de otros antirretrovirales, no requiere activación o fosforilación intracelular.
7. Efectos secundarios (Frecuentes y leves)
- Gastrointestinales: Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal y dispepsia (malestar estomacal).
- Neurológicos: Cefalea (dolor de cabeza), astenia, insomnio, mareos y neuropatía periférica.
- Dermatológicos: Erupción cutánea leve (en el 20% de los pacientes).
- Bioquímicos: Hiperbilirrubinemia no conjugada (ictericia manifiesta en el 10-35% de los casos). Se considera un efecto cosmético causado por la inhibición de la enzima uridina difosfato glucuronosiltransferasa 1A1 (UGT1A1), generalmente sin hepatotoxicidad severa asociada.
8. Efectos adversos (Graves o de relevancia clínica)
- Trastornos Hepatobiliares: Elevación de aminotransferasas séricas, cálculos biliares (colelitiasis), colecistitis y colestasis.
- Trastornos Renales: Cálculos renales (nefrolitiasis) compuestos en parte por el mismo fármaco.
- Cardiovasculares: Alteraciones en la conducción cardíaca, específicamente la prolongación de los intervalos PR y QT y bloqueos auriculoventriculares de primer grado.
- Metabólicos: Disminución de la densidad mineral ósea. Exacerbación de Diabetes Mellitus o resistencia a la insulina. Nota: Presenta menor asociación con lipodistrofia y dislipidemia en comparación con otros IP, aunque se han reportado casos de redistribución de grasa corporal.
- Dermatológicos graves: Progresión excepcional a Síndrome de Stevens-Johnson.
9. Toxicidad y manejo
Consideraciones de Toxicidad
- Hepatotoxicidad: Riesgo aumentado en pacientes con coinfección por Virus de la Hepatitis B (VHB) o Hepatitis C (VHC).
- Hemofilia: Riesgo de hemorragia espontánea en pacientes con hemofilia A o B.
- Fenilcetonuria: El polvo oral contiene fenilalanina, siendo tóxico para estos pacientes.
- Interacciones Críticas: Contraindicado con inductores fuertes de CYP3A4 (rifampicina, hierba de San Juan) y fármacos de margen terapéutico estrecho (cisaprida, derivados del ergot, lovastatina, simvastatina, midazolam, pimozida) debido al riesgo de toxicidad mortal.
Manejo Clínico
- Administración: Siempre con alimentos para asegurar absorción.
- Manejo de Ácidos: Espaciar agentes reductores de ácido gástrico al menos 12 horas. Los inhibidores de la bomba de protones están contraindicados o requieren ajuste estricto con ritonavir.
- Monitoreo Cardíaco: Se aconseja electrocardiograma basal previo al tratamiento; evitar uso conjunto con otros fármacos que prolonguen el intervalo PR o QT.
- Sobredosis: No existe antídoto específico.
- En fase aguda: Lavado gástrico o carbón activado (primeras horas).
- Soporte: Monitoreo electrocardiográfico continuo y vigilancia de bilirrubinas.
- Nota: La diálisis no es efectiva debido a la alta unión a proteínas plasmáticas.
