Monografía farmacológica: Verapamilo

Bienvenidos a esta ficha de consulta rápida sobre el Verapamilo. Esta monografía farmacológica está diseñada para profesionales de la salud que requieren información precisa y sintetizada sobre las indicaciones, posología, mecanismo de acción y manejo toxicológico de este importante fármaco cardiovascular.

1. Nombre del medicamento, principales usos

Nombre del medicamento: Verapamilo (o Clorhidrato de verapamilo).

Principales usos clínicos:

• Tratamiento de la angina de pecho: Incluye la angina estable crónica (angina de esfuerzo), angina inestable (angina de reposo) y la variante vasoespástica de Prinzmetal.
• Hipertensión arterial sistémica.
• Profilaxis y tratamiento de arritmias y taquiarritmias supraventriculares: Eficaz en taquicardias supraventriculares paroxísticas por reentrada y para el control de la frecuencia ventricular en la fibrilación y el aleteo auricular.
• Prevención secundaria post-infarto agudo de miocardio: Específicamente en pacientes sin insuficiencia cardíaca concurrente.
• Miocardiopatía hipertrófica.
• Profilaxis de la migraña.
• Fenómeno de Raynaud.
• Uso intraarterial: Indicado para el vasoespasmo cerebral en el contexto de un accidente cerebrovascular.

2. Tipos (Variantes farmacológicas)

El verapamilo es un medicamento antagonista del calcio (bloqueador de los canales de calcio) que pertenece a la familia no dihidropiridínica, específicamente clasificado dentro del grupo de las fenilalquilaminas. También se clasifica clínicamente como un antiarrítmico de clase IV.

Se prescribe farmacológicamente como una mezcla racémica, la cual está compuesta por los enantiómeros levógiro y dextrógiro. Desde el punto de vista de su formulación farmacéutica, se divide en tres tipos principales:

• Formulaciones de liberación inmediata (grageas o tabletas convencionales).
• Formulaciones de liberación prolongada o de retardo (tabletas o cápsulas de liberación extendida).
• Formulaciones parenterales (solución inyectable para uso hospitalario).

3. Tiempos de acción y farmacocinética

a) Tiempo de absorción: La absorción a través del tracto gastrointestinal es rápida y casi completa (más del 90 por ciento) tras la administración por vía oral. Sin embargo, sufre un extenso metabolismo hepático de primer paso, lo que resulta en una biodisponibilidad sistémica oral baja (del 20 al 35 por ciento).

• Concentración plasmática máxima oral: Se alcanza entre 1 y 2 horas para las formas de liberación inmediata, y entre 5 y 7 horas para las formulaciones de liberación prolongada.
• Vía intravenosa (IV): El inicio de acción clínica es casi inmediato (de 1 a 5 minutos).

b) Vida media: Tiene una vida media (semivida de eliminación plasmática) de aproximadamente 3 a 7 horas (con un promedio reportado de 6 horas) tras una dosis única administrada por vía oral o intravenosa (IV). No obstante, la vida media puede prolongarse a un rango de 4.5 a 12 horas después de dosis múltiples (debido a la saturación de los sistemas enzimáticos hepáticos) y es naturalmente más prolongada en las formulaciones de liberación extendida. Uno de sus principales metabolitos activos, el norverapamilo, tiene una semivida de aproximadamente 10 horas.

c) Tiempo de aclaramiento: El aclaramiento (depuración) depende de un intenso metabolismo en el hígado (mediado por la enzima Citocromo P450 3A4 o CYP3A4, entre otras). Su metabolito, el norverapamilo, retiene alrededor del 20 por ciento de la actividad farmacológica original. La eliminación final se produce en un 70 por ciento a través de la orina (en forma de metabolitos) y un 16 por ciento a través de las heces.

• Precaución clínica: En pacientes con disfunción del hígado, cirrosis o insuficiencia hepática severa, el aclaramiento disminuye drásticamente. Esto prolonga el tiempo de permanencia en el cuerpo y hace indispensable reducir la dosis hasta en un 20 a 50 por ciento de la dosis habitual.

4. Presentaciones y gramaje

• Tabletas y Grageas de liberación inmediata: 40 miligramos (mg), 80 miligramos (mg) y 120 miligramos (mg).
• Tabletas de liberación prolongada (Retard): 120 miligramos (mg), 180 miligramos (mg) y 240 miligramos (mg).
• Solución inyectable: Ampolletas de 5 miligramos (mg) diluidos en 2 mililitros (mL) (lo que equivale a una concentración de 2.5 miligramos por mililitro).

5. Dosis en adultos y niños

A continuación, se detalla la posología recomendada según la población, la indicación y la vía de administración:

Población	Indicación Clínica	Vía de Administración y Presentación	Dosis Recomendada
Adultos	Hipertensión arterial	Vía oral (Tabletas de liberación prolongada o inmediata)	120 a 480 miligramos (mg) al día, fraccionados en 1 a 3 tomas. Dosis máxima: 480 miligramos (mg) al día.
Adultos	Angina de pecho (y post-infarto)	Vía oral (Tabletas)	240 a 480 miligramos (mg) al día (la dosis promedio óptima de mantenimiento es de 360 miligramos (mg) al día; usualmente 80 a 160 miligramos cada 8 horas).
Adultos	Profilaxis de Arritmias	Vía oral (Tabletas)	240 a 480 miligramos (mg) al día. Si el paciente recibe tratamiento con digitálicos (como la digoxina), reducir a 120 – 360 miligramos (mg) diarios.
Adultos	Taquicardia supraventricular aguda	Vía intravenosa lenta (Solución inyectable)	Bolo inicial de 5 a 10 miligramos (mg) (o 0.075 a 0.15 miligramos por kilogramo) en 2 a 5 minutos. Repetir dosis de 5 a 10 miligramos a los 30 minutos si no hay respuesta. Mantenimiento: 5 a 10 miligramos cada 4 a 6 horas, o infusión de 0.4 microgramos por kilogramo por minuto.
Niños (< 1 año)	Taquicardia supraventricular (Uso muy precautorio)	Vía intravenosa lenta (Solución inyectable)	0.1 a 0.2 miligramos por kilogramo de peso corporal administrados en bolo muy lento bajo estricto monitoreo del electrocardiograma (ECG). Nota: No es primera línea por alto riesgo de hipotensión.
Niños (1 a 15 años)	Taquicardia supraventricular	Vía intravenosa lenta (Solución inyectable)	0.1 a 0.3 miligramos por kilogramo de peso corporal (durante 2 minutos). Límite máximo de 5 miligramos (mg) por dosis. Se puede repetir una segunda dosis a los 30 minutos (máximo total de 10 miligramos).
Niños (> 1 año)	Mantenimiento cardiovascular general	Vía oral (Tabletas)	2 a 8 miligramos por kilogramo de peso corporal al día, divididos cada 8 horas. Dosis máxima pediátrica permitida: 10 miligramos por kilogramo al día.

6. Mecanismo de acción

El verapamilo ejerce su acción terapéutica bloqueando de manera selectiva y dependiente de la frecuencia (y del voltaje) el flujo de entrada del ion calcio. Actúa específicamente sobre los canales lentos de calcio tipo L (uniéndose a la subunidad alfa-1) ubicados en las membranas de las células excitables (músculo liso vascular y cardiomiocitos). Al unirse desde el lado interno de la membrana a los canales abiertos e inactivados, reduce la frecuencia de su apertura, disminuyendo la concentración de calcio intracelular.

• A nivel vascular: Provoca la dilatación de las arterias coronarias principales y atenúa el espasmo coronario (efecto antianginoso). Además, genera vasodilatación en la red arterial periférica, disminuyendo la resistencia vascular sistémica y coronaria. Esto reduce significativamente la poscarga cardíaca (efecto antihipertensivo).
• A nivel cardíaco: Actúa deprimendo los marcapasos naturales (el nodo sinoauricular y el nodo auriculoventricular). Produce tres efectos fundamentales:
  • Efecto cronotrópico negativo: Disminución de la frecuencia cardíaca (al disminuir la tasa de descarga del nodo sinusal).
  • Efecto dromotrópico negativo: Ralentización de la conducción auriculoventricular y prolongación del período refractario (ideal para interrumpir taquicardias de reentrada).
  • Efecto inotrópico negativo: Reducción de la fuerza de contracción miocárdica.
• En conjunto, estas acciones hemodinámicas disminuyen drásticamente los requerimientos de oxígeno del miocardio.

7. Efectos secundarios

Estos son efectos no deseados, pero generalmente tolerables, derivados directamente de la farmacodinamia del medicamento:

• Gastrointestinales: Estreñimiento (es el efecto secundario más recurrente y característico, provocado por la relajación del músculo liso intestinal). También produce náuseas y dispepsia (indigestión). Con el uso crónico, puede aparecer hiperplasia gingival (agrandamiento excesivo de las encías).
• Neurológicos: Cefalea (dolor de cabeza), mareos, vértigo, lasitud (fatiga), nerviosismo y, en ocasiones, somnolencia o insomnio.
• Vasculares: Edema periférico (hinchazón y acumulación de líquido en miembros inferiores y tobillos, asociado a vasodilatación capilar y no a retención hídrica renal) y enrojecimiento (sofocos o rubor facial).

8. Efectos adversos

Constituyen complicaciones severas que pueden poner en riesgo la vida del paciente o limitar el uso del fármaco:

• Cardiovasculares graves: Hipotensión arterial sintomática (caída severa de la presión que puede disminuir peligrosamente la perfusión coronaria), bradicardia sinusal extrema (menos de 50 latidos por minuto) y bloqueos auriculoventriculares (AV) de segundo o tercer grado. Nota: Especial precaución en pacientes con enfermedad del nodo auriculoventricular (AV).
• Insuficiencia cardíaca: Debido a su potente efecto inotrópico negativo, puede precipitar, exacerbar o empeorar rápidamente una insuficiencia cardíaca congestiva manifiesta.
• Sistémicos y Gastrointestinales: Agravamiento del reflujo gastroesofágico (por inhibición del esfínter esofágico inferior) y retención vesical (rara).
• Hepatotoxicidad y Alergias: Aumento patológico de enzimas hepáticas (transaminasas). Reacciones cutáneas alérgicas severas como eritema multiforme o Síndrome de Stevens-Johnson.
• Interacciones peligrosas: Riesgo de toxicidad potenciada al usarse concomitantemente con fármacos beta-bloqueadores (bloqueadores de los receptores beta-adrenérgicos), medicamentos antiepilépticos (carbamazepina), estabilizadores del ánimo (litio) y digoxina (el verapamilo aumenta las concentraciones sanguíneas de digoxina por interferencia con la glucoproteína-P).

9. Toxicidad y manejo de sobredosis

Cuadro de Toxicidad Clínica: Los efectos cardiotóxicos de una sobredosis están estrictamente relacionados con la dosis administrada y producen una depresión cardíaca grave. Se manifiesta por hipotensión profunda y refractaria, bradicardia extrema, bloqueos auriculoventriculares (AV) de alto grado, y en escenarios críticos, asistolia (ausencia de actividad eléctrica), choque cardiogénico (colapso cardiovascular) y síndrome de dificultad respiratoria aguda severo.

• Error diagnóstico crítico: Administrar verapamilo por vía intravenosa (IV) a un paciente que cursa con taquicardia ventricular (creyendo erróneamente que es supraventricular) puede precipitar una hipotensión catastrófica y fibrilación ventricular mortal.

Manejo Toxicológico de Urgencia: Es indispensable identificar el agente causal y retirarlo inmediatamente. El protocolo avanzado incluye:

• Soporte hemodinámico temprano: Fluidoterapia vigorosa por vía intravenosa (IV) con soluciones cristaloides y elevación de extremidades inferiores. En caso de paro, iniciar protocolos de resucitación cardiopulmonar (RCP) avanzada.
• Descontaminación gastrointestinal: En ingestas recientes de tabletas, se recomienda lavado gástrico meticuloso o dosis repetidas de carbón activado para limitar la absorción.
• Manejo de Antídotos Específicos: La medida farmacológica primordial es la administración intravenosa (IV) de sales de calcio. Se prefiere el cloruro de calcio sobre el gluconato de calcio (el cloruro aporta tres veces más calcio elemental por el mismo volumen).
• Farmacoterapia simpaticomimética: Para contrarrestar la bradicardia y el bloqueo auriculoventricular (AV) severo se utiliza atropina. Para aumentar el gasto cardíaco y la presión, se emplean aminas vasoactivas o agonistas beta-adrenérgicos (simpaticomiméticos) como dopamina, dobutamina o isoproterenol.
• Intervenciones de estimulación eléctrica: En bradicardias o bloqueos refractarios a fármacos, es indispensable la instalación de un marcapasos artificial (transvenoso o transcutáneo).
• Advertencia nefrológica: Debido a que el fármaco se une fuertemente a proteínas plasmáticas (escasa fracción libre circulante), las técnicas de hemodiálisis de urgencia no son efectivas para remover el medicamento.