Monografía farmacológica: Nevirapina

Bienvenido a esta guía de consulta rápida diseñada para profesionales de la salud. En esta ficha técnica abordaremos a detalle la Nevirapina, un fármaco antirretroviral clave en el manejo del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). A continuación, desglosamos su farmacocinética, dosificación, mecanismo de acción y pautas estrictas para el manejo de su toxicidad.

1. Nombre del medicamento, principales usos

Nombre del medicamento: Nevirapina.

Principales usos clínicos:

• Tratamiento de la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana tipo 1 (VIH-1): Indicada siempre en terapia combinada con otros agentes antirretrovirales.
• Profilaxis de la transmisión vertical: Fármaco de elección para la prevención de la transmisión de madre a hijo del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) al administrarlo a la madre durante el trabajo de parto y al neonato en sus primeros días de vida.

2. Tipos

La Nevirapina es un compuesto químico del tipo dipiridodiazepinona. Pertenece a la clase farmacológica de los Inhibidores de la Transcriptasa Inversa No Análogos de los Nucleósidos (ITINN o INNTI) específicos para el Virus de la Inmunodeficiencia Humana tipo 1 (VIH-1).

Existen diferentes formulaciones farmacéuticas según la necesidad de dosificación y el grupo etario:

• Comprimidos de liberación inmediata.
• Comprimidos de liberación prolongada.
• Comprimidos dispersables ranurados.
• Suspensión oral.

3. Tiempos farmacocinéticos

a) Tiempo de absorción: La absorción por vía oral es rápida y extensa, presentando una excelente biodisponibilidad (superior al 90 por ciento a 93 por ciento). El pico máximo de concentración plasmática se alcanza aproximadamente a las 4 horas tras la administración de una dosis oral única. Es importante destacar que su absorción no depende ni se ve afectada por el consumo de alimentos o antiácidos.

b) Vida media (Semivida de eliminación): La vida media es de aproximadamente 45 horas tras la primera dosis. Sin embargo, debido a un potente efecto de autoinducción enzimática, esta semivida se acorta y se establece entre 25 a 30 horas tras dosis múltiples y crónicas (en el estado de equilibrio dinámico, el cual se alcanza tras dos semanas de tratamiento).

c) Tiempo de aclaramiento: El aclaramiento (depuración) metabólico aumenta entre 1.5 y 2 veces a las 2 a 4 semanas de haber iniciado el tratamiento, secundario a la autoinducción de las isoenzimas del Citocromo P450 (principalmente CYP3A4 y CYP2B6). La eliminación es predominantemente a nivel hepático mediante metabolismo oxidativo hacia metabolitos hidroxilados. El 81 por ciento se excreta en la orina en forma de metabolitos conjugados con glucurónido; menos del 3 por ciento del fármaco original se excreta sin modificaciones (inalterado) por vía renal. El estado de equilibrio farmacocinético se alcanza entre las 2 y 4 semanas.

4. Presentaciones y gramaje

Las formulaciones disponibles en el mercado para la Nevirapina incluyen:

• Suspensión oral: 1 gramo (g) de nevirapina hemihidratada por cada 100 mililitros (ml), lo que equivale a 10 miligramos (mg) por cada 1 ml (también presentada como 50 miligramos por cada 5 mililitros [mg/ml]).
• Comprimidos / Tabletas de liberación inmediata: 200 miligramos (mg).
• Comprimidos de liberación prolongada: 400 miligramos (mg).
• Comprimidos dispersables: 50 miligramos (mg).

5. Dosis en adultos y niños

Para reducir el riesgo de toxicidad cutánea, la dosificación de la Nevirapina exige un periodo de inducción (escalamiento) estricto de 14 días antes de pasar a la dosis de mantenimiento.

Población objetivo	Presentación recomendada	Dosis de Inducción (Primeros 14 días)	Dosis de Mantenimiento
Adultos y adolescentes (mayores de 16 años o más de 30 kilogramos [kg])	Tabletas de liberación inmediata (200 mg) / Prolongada (400 mg)	200 miligramos (mg) una vez al día (fase obligatoria)	200 miligramos (mg) cada 12 horas (inmediata) O 400 miligramos (mg) una vez al día (prolongada)
Niños mayores de 8 a 12 años (24 a 30 kilogramos [kg])	Suspensión oral / Comprimidos de liberación inmediata (200 mg)	4 miligramos por kilogramo (mg/kg) de peso corporal al día	4 miligramos por kilogramo (mg/kg) cada 12 horas (No exceder dosis máxima de 400 mg diarios)
Niños de 2 meses a 8 años (4 a 24 kilogramos [kg])	Suspensión oral	4 miligramos por kilogramo (mg/kg) de peso corporal al día	7 miligramos por kilogramo (mg/kg) cada 12 horas
Prevención transmisión vertical (Madre)	Tabletas / Suspensión	Dosis única de 200 miligramos (mg) durante el trabajo de parto	No aplica (Dosis única)
Prevención transmisión vertical (Neonato)	Suspensión oral / Comprimidos dispersables (50 mg)	Primeras 72 hrs: 2 miligramos por kilogramo (mg/kg). De 0 a 6 semanas: 15 miligramos (mg) [1.5 ml] o 25 mg en tableta dispersable, una vez al día (según protocolos de riesgo nacionales).	No aplica

6. Mecanismo de acción

La Nevirapina es un inhibidor no competitivo de la enzima transcriptasa inversa del Virus de la Inmunodeficiencia Humana tipo 1 (VIH-1). Actúa uniéndose directamente de forma reversible al centro activo catalítico de la enzima (o en un sitio muy cercano). Esta unión induce un cambio conformacional que bloquea y paraliza la actividad de la enzima Ácido Desoxirribonucleico polimerasa (ADN polimerasa), tanto la dependiente de Ácido Ribonucleico (ARN) como la dependiente de Ácido Desoxirribonucleico (ADN).

A diferencia de los fármacos análogos de nucleósidos, la Nevirapina no compite con los nucleósidos trifosfatos fisiológicos y no requiere metabolizarse ni fosforilarse intracelularmente para activarse. Cabe destacar que no tiene actividad antiviral frente al Virus de la Inmunodeficiencia Humana tipo 2 (VIH-2).

7. Efectos secundarios

Los efectos secundarios más prevalentes (que suelen presentarse durante las primeras 4 a 6 semanas de tratamiento) incluyen:

• Erupción cutánea (exantema o rash) maculopapular: Es el más común (16 por ciento al 20 por ciento de los pacientes). Generalmente es de intensidad leve a moderada y característicamente preserva las palmas de las manos y las plantas de los pies.
• Prurito (comezón).
• Náuseas y vómitos.
• Cefalea (dolor de cabeza).
• Somnolencia y fatiga.
• Fiebre.
• Diarrea y dolor abdominal.
• Mialgias (dolor muscular).
• Sudoración.
• Elevación transitoria de las transaminasas hepáticas.

8. Efectos adversos

Los efectos adversos representan reacciones de gravedad clínica considerable que pueden poner en riesgo la vida del paciente:

• Reacciones cutáneas graves: Síndrome de Stevens-Johnson y Necrólisis Epidérmica Tóxica (Síndrome de Lyell) que ocurren en aproximadamente el 0.3 por ciento de los pacientes. También puede presentarse el Síndrome de Reacción a fármacos con Eosinofilia y Síntomas Sistémicos (DRESS por sus siglas en inglés).
• Hepatotoxicidad severa y Hepatitis fulminante: Evento potencialmente mortal que ocurre hasta en un 4 por ciento de los pacientes, predominantemente durante las primeras 18 semanas de tratamiento. Incluye hepatitis colestásica fulminante, necrosis y falla hepática.
  • Factores de alto riesgo: Es mucho más frecuente en mujeres con recuentos de linfocitos T CD4 mayores a 250 células por milímetro cúbico (células/mm³) y en hombres con linfocitos T CD4 mayores a 400 células por milímetro cúbico (células/mm³), especialmente durante el embarazo, o en pacientes con coinfección por el Virus de la Hepatitis B (VHB) o el Virus de la Hepatitis C (VHC).
• Estomatitis ulcerosa.
• Alteraciones hematológicas: En pacientes pediátricos se ha reportado una mayor incidencia de granulocitopenia en comparación con la población adulta.

9. Toxicidad y manejo

La toxicidad por Nevirapina se manifiesta clínica y bioquímicamente a través de daño hepático severo y reacciones de hipersensibilidad cutánea y multisistémica. El mayor riesgo ocurre durante las primeras 18 semanas.

Precaución y prevención (Periodo de escalamiento): Para atenuar la incidencia del exantema cutáneo y permitir la autoinducción enzimática, es estrictamente mandatorio realizar un aumento gradual de la dosis (fase de inducción de 14 días a media dosis, detallado en la tabla de posología).

Manejo clínico de la toxicidad:

• Suspensión del fármaco: No existe un antídoto específico. El tratamiento exige la interrupción inmediata y permanente (no reintroducir) de la Nevirapina si el paciente presenta:
  • Exantema o erupción cutánea grave.
  • Exantema leve o moderado acompañado de síntomas constitucionales (fiebre, malestar, ampollas, úlceras bucales, conjuntivitis, edema facial, dolor articular progresivo) o disfunción visceral.
  • Hepatotoxicidad sintomática o elevación grave de transaminasas acompañada de síntomas de hepatitis clínica (ictericia, coluria, anorexia intensa).
• Tratamiento de soporte: El abordaje es de soporte vital y sintomático. Nota clínica: Si se administran glucocorticoides para tratar la reacción, la erupción cutánea puede intensificarse.

Monitorización: Se exige una monitorización rigurosa y estrecha de la clínica y las pruebas de función hepática antes de iniciar la terapia y periódicamente durante los primeros meses, ya que la erupción cutánea puede acompañar o ser precursora directa de la hepatotoxicidad.

Interacciones medicamentosas (Riesgo de toxicidad por interacción): La Nevirapina es un inductor moderado a potente del metabolismo del Citocromo P450 (CYP3A4 y CYP2B6), causando múltiples interacciones:

• Disminuye las concentraciones plasmáticas de Inhibidores de la Proteasa (indinavir, ritonavir, saquinavir).
• Disminuye las concentraciones de anticonceptivos orales (reduce el etinilestradiol y noretindrona en un 20 por ciento).
• Disminuye los niveles de metadona (lo que puede desencadenar un síndrome de abstinencia a opiáceos).

Contraindicaciones absolutas:

• Hipersensibilidad conocida al fármaco.
• Por alto riesgo de mortalidad hepática: Contraindicada en mujeres con linfocitos T CD4 >250 células/mm³ y varones con linfocitos T CD4 >400 células/mm³.
• Uso concomitante con rifampicina y ketoconazol (según normativas de instituciones como el Instituto Mexicano del Seguro Social [IMSS]).