Monografía farmacológica: Colistimetato de Sodio (Colistina)

Bienvenidos a esta guía de consulta rápida diseñada para profesionales de la salud. En esta monografía farmacológica revisaremos a fondo el Colistimetato de Sodio (también conocido como colistín metanosulfato sódico, colistimetato sódico o colistín sulfometato sódico), un antibiótico vital en el manejo de infecciones por microorganismos multirresistentes. A continuación, desglosamos sus indicaciones, farmacocinética, dosificación y perfil de seguridad.

1. Nombre del medicamento, principales usos

Nombre: Colistimetato de sodio. Es un profármaco que, una vez dentro del organismo (in vivo), se hidroliza a su forma antibacteriana activa, conocida como colistina o Polimixina E. Es una forma estable de la polimixina E.

Principales usos clínicos:

• Infecciones sistémicas severas y potencialmente mortales: Tratamiento de elección o rescate para infecciones causadas por bacterias bacilos Gram-negativos aerobios multirresistentes, especialmente en pacientes críticos donde otras opciones terapéuticas han fallado. Los patógenos más comunes incluyen: Pseudomonas aeruginosa, especies de Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Enterobacteriaceae y Stenotrophomonas maltophilia.
• Infecciones respiratorias crónicas: Tratamiento administrado por vía inhalatoria (nebulizado) para el manejo de pacientes que padecen fibrosis quística y que se encuentran colonizados por Pseudomonas spp.

2. Tipos de Colistina

Existen dos formas comerciales principales de la molécula, cuya elección depende estrictamente de la vía de administración y el uso clínico:

• Colistimetato de sodio (Profármaco): Es la formulación de menor toxicidad diseñada específicamente para la administración parenteral (vía intravenosa, vía intramuscular o vía intratecal) y para uso en nebulización. Permite una mejor tolerabilidad sistémica.
• Colistina base (Sulfato de colistina): Es la forma activa pura, pero es más potente y mucho más tóxica. Por lo tanto, está restringida de manera exclusiva al uso tópico y oral (utilizada para descontaminación intestinal, ya que no es absorbible por el tracto gastrointestinal). No se puede administrar por vía intravenosa debido a su extrema toxicidad directa.

3. Tiempos Farmacocinéticos

Comprender la farmacocinética del colistimetato es fundamental para optimizar la terapia y evitar eventos adversos.

• a) Tiempo de absorción: * Vía oral: La absorción en el tracto gastrointestinal es nula (no se absorbe). Su absorción también es muy pobre en mucosas o superficies de quemaduras.
  • Vía intravenosa: La biodisponibilidad del profármaco es del 100 por ciento (100%). Alcanza su concentración máxima plasmática en aproximadamente 10 minutos tras finalizar la infusión.
  • Vía intramuscular: La concentración máxima se observa tras unas 2 horas de su aplicación.
  • Vía inhalatoria: La absorción hacia la circulación sistémica es mínima, lo que limita su acción benéfica al tejido pulmonar.
  • Nota: Requiere hidrolización en el organismo para convertirse en su forma activa (colistina).
• b) Vida media: * Colistimetato de sodio: Tiene una vida media de eliminación corta, de 2 a 3 horas en pacientes con función renal normal.
  • Colistina (Metabolito activo): Su vida media es mucho más prolongada, variando entre las 9 y las 14 horas.
• c) Tiempo de aclaramiento (Eliminación): * Colistimetato de sodio: Se excreta de forma rápida principalmente por los riñones a través de filtración glomerular. Conserva un aclaramiento alto (alrededor de 100 a 120 mililitros por minuto).
  • Colistina activa: Sufre una reabsorción tubular extensa, presentando un aclaramiento renal mínimo (aproximadamente 1.9 mililitros por minuto). Su eliminación definitiva del organismo se da por vías extrarenales que aún no están completamente dilucidadas.
  • Importante: Requiere un ajuste forzoso de dosificación en pacientes con disfunción renal.

4 y 5. Presentaciones, Gramaje y Dosis en Adultos y Niños

Nota clínica sobre dosificación: Es crucial distinguir que la dosificación puede expresarse en Unidades Internacionales (UI) o en miligramos (mg) de Colistina Base Activa (CBA). Como regla general: Un millón de Unidades Internacionales (1 MUI) equivale a aproximadamente 33.3 miligramos de CBA u 80 miligramos del polvo de colistimetato.

A continuación, se presenta la tabla de dosificación sugerida:

Presentación y Gramaje	Vía de Administración	Dosis en Adultos (y > 12 años o > 40 kilogramos)	Dosis en Niños
Vial con liofilizado de 1 MUI (Aprox. 33.3 miligramos de CBA o equivalente a 150 miligramos de colistimetato en algunas presentaciones)	Vía Intravenosa (infusión lenta de 30 a 60 minutos) o Vía Intramuscular	Dosis de mantenimiento: 9 MUI al día divididos en 2 o 3 dosis (cada 12 u 8 horas). Dosis de carga: 9 MUI en dosis única, recomendada para pacientes en estado crítico. Alternativa por peso: 2.5 a 5 miligramos por kilogramo por día, dividida en 2 a 4 dosis. Dosis máxima: 5 miligramos por kilogramo por día.	Niños con peso ≤ 40 kilogramos: 75,000 a 150,000 Unidades Internacionales por kilogramo al día, administrados en 3 dosis fraccionadas. Niños > 40 kilogramos: Se aplican las mismas recomendaciones de dosificación del adulto.
Vial con liofilizado de 2 MUI	Vía Inhalatoria (por medio de nebulizador)	1 a 2 MUI, administrados de 2 a 3 veces al día. Dosis máxima: 6 MUI al día.	Menores de 2 años: 0.5 a 1 MUI, 2 veces al día. Mayores de 2 años: Misma dosis que en adultos (1 a 2 MUI, 2 a 3 veces al día).
Vial con liofilizado de 4.5 MUI (Aprox. 150 miligramos de CBA)	Vía Intratecal o Vía Intraventricular	125,000 Unidades Internacionales diarias administradas de forma directa.	Dosis altamente individualizada por los servicios de infectología o neurocirugía (información y evidencia limitadas).

Consideraciones especiales de dosis: En personas obesas se debe calcular la dosis de acuerdo al peso ideal. La dosis máxima diaria no debe exceder de 5 miligramos por kilogramo por día en personas con función renal normal. Se debe ajustar la dosis estrictamente siempre en presencia de disfunción renal (enfermedad renal crónica o lesión renal aguda) de acuerdo a la depuración de creatinina.

6. Mecanismo de Acción

El colistimetato de sodio es un antibiótico bactericida de acción rápida y dependiente de la concentración (con un efecto posantibiótico escaso). Está clasificado dentro de los polipéptidos policatiónicos (grupo de las polimixinas).

Una vez hidrolizado a colistina, actúa con un efecto de tipo detergente catiónico (agente tensioactivo o de superficie). Su mecanismo consiste en unirse de manera competitiva a la región del lípido A de los componentes de lipopolisacáridos y a los fosfolípidos en la membrana celular externa de las bacterias Gram-negativas.

Esta interacción desplaza a los cationes divalentes (iones de calcio y magnesio), lo que rompe y destruye la integridad estructural de la membrana. Como consecuencia, ocurre una alteración en la permeabilidad osmótica, se produce una fuga de metabolitos intracelulares y se provoca la inminente lisis (muerte) celular bacteriana. Adicionalmente, tiene la capacidad de unirse e inactivar la endotoxina bacteriana.

7. Efectos Secundarios

Durante el uso clínico, es posible que el paciente presente efectos de intensidad leve y naturaleza transitoria.

• Neurológicos menores: Pueden presentarse parestesias (sensación de hormigueo y entumecimiento, clásicamente en la región perioral o en las extremidades), sensación de mareo, vértigo leve, habla balbuceante, ataxia (falta de coordinación) y alteraciones visuales. Estos síntomas son dependientes de la dosis y reversibles.
• Respiratorios (Uso inhalatorio): Durante la terapia nebulizada es sumamente común la aparición de tos irritativa o broncoespasmo reactivo. Recomendación: Se sugiere protocolizar el uso de un fármaco broncodilatador previo a la nebulización del antibiótico.

8. Efectos Adversos

Las reacciones adversas son eventos potencialmente graves que obligan a un monitoreo clínico y paraclínico estrecho:

• Nefrotoxicidad: Es el efecto adverso más común (puede presentarse hasta en el 25 por ciento de los casos) y es el principal limitante de la dosis. Causa daño directo en los túbulos renales (provocando necrosis tubular aguda), lo que clínicamente se manifiesta por elevación sérica de creatinina, oliguria (disminución del volumen de orina) y caída de la tasa de filtración glomerular. Es dependiente de la dosis y, por lo general, reversible al suspender el tratamiento.
• Neurotoxicidad Grave (Bloqueo neuromuscular): Es una reacción rara pero muy grave que ocurre por interferencia en la transmisión nerviosa (inhibición de la liberación de acetilcolina en la placa motora). Evoluciona a debilidad muscular severa, confusión, ataxia y puede culminar en parálisis respiratoria fatal (apnea). Ocurre mayormente por acumulación del fármaco.
• Inmunológicos (Reacciones de hipersensibilidad): Poco frecuentes (sobre todo con la vía tópica). Incluyen prurito (comezón), exantemas cutáneos maculopapulares, fiebre inducida por medicamentos y, en raras ocasiones, choque anafiláctico.

9. Toxicidad y Manejo

La toxicidad clínica por sobredosis está dominada por el daño a dos sistemas: insuficiencia renal aguda de patrón oligúrico y una profunda depresión del sistema nervioso periférico y respiratorio (apnea inducida por bloqueo neuromuscular). Este escenario catastrófico ocurre más frecuentemente cuando el médico omite ajustar la dosis a la función renal del paciente.

Manejo y Prevención:

1. Suspensión: No existe un antídoto específico. La medida fundamental y primordial es la suspensión inmediata del colistimetato.
2. Soporte Vital: Proveer soporte vital orgánico primario de forma inmediata (incluyendo intubación orotraqueal y ventilación mecánica invasiva si aparece parálisis respiratoria).
3. Depuración Extracorpórea: La hemodiálisis intermitente o la hemofiltración continua ayudan a depurar un porcentaje del colistimetato circulante, evitando que se siga convirtiendo a su forma tóxica. Sin embargo, no son eficaces para eliminar a la colistina activa que ya se encuentra unida a los tejidos.
4. Interacciones de Riesgo (Evitar estrictamente): * Fármacos con perfil neurotóxico o nefrotóxico aditivo: Aminoglucósidos, anfotericina B, diuréticos de asa, capreomicina, metoxiflurano, polimixina B y vancomicina.
   • Manejo neuromuscular: Se debe evitar el uso con agentes miorrelajantes no despolarizantes y fármacos que producen bloqueo neuromuscular (como tubocurarina, succinilcolina o decametonio), ya que potencian drásticamente el efecto bloqueante del colistimetato, incrementando el riesgo de parálisis respiratoria aguda.