Monografía farmacológica: Trimetoprima con Sulfametoxazol

Bienvenidos a esta ficha de consulta rápida dirigida a profesionales de la salud. En esta monografía farmacológica detallaremos todo lo necesario sobre el uso, la dosificación y la seguridad de la Trimetoprima con Sulfametoxazol, una combinación antimicrobiana fundamental en la práctica clínica diaria.

1. Nombre del medicamento y principales usos

Nombre del medicamento: Trimetoprima con Sulfametoxazol (también conocido ampliamente en la práctica clínica como Cotrimoxazol).

Principales usos clínicos: Este medicamento tiene un amplio espectro de acción y es utilizado empíricamente y de forma dirigida en las siguientes entidades nosológicas:

• Infecciones del tracto urinario: Cistitis no complicadas, pielonefritis, así como infecciones agudas, crónicas y profilaxis de infecciones recurrentes.
• Infecciones respiratorias: Exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica, otitis media aguda en pacientes pediátricos, sinusitis maxilar aguda en adultos. Es un pilar en el tratamiento y profilaxis de la neumonía por el hongo Pneumocystis jirovecii (especialmente relevante en pacientes con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana [VIH] o el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida [SIDA]).
• Infecciones gastrointestinales: Fiebre tifoidea (como fármaco de segunda línea), enteritis por Shigella (shigelosis), diarrea del turista y gastroenteritis.
• Infecciones de piel y tejidos blandos: Incluyendo el tratamiento empírico ambulatorio ante la sospecha de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina.
• Otras infecciones: Infecciones óseas y articulares, prostatitis bacteriana, y como tratamiento (y profilaxis) de la toxoplasmosis y la nocardiosis.

2. Tipos de medicamento

No existen diferentes “tipos” moleculares de este fármaco. Se trata de un medicamento combinado (sinérgico) de dosis fija.

Está compuesto por dos agentes antimicrobianos distintos que siempre se formulan en una relación de 1 parte de trimetoprima por 5 partes de sulfametoxazol (proporción 1:5) para optimizar la sinergia en el plasma sanguíneo:

• Sulfametoxazol: Fármaco perteneciente al grupo de las sulfonamidas, que actúa como antagonista de folato.
• Trimetoprima: Fármaco inhibidor de la enzima dihidrofolato reductasa bacteriana (perteneciente a las diaminopirimidinas).

3. Tiempos Farmacocinéticos

a) Tiempo de absorción: La absorción en el tracto gastrointestinal es rápida y casi completa (entre el 90 y el 100 por ciento). La trimetoprima se absorbe con mayor rapidez que el sulfametoxazol. Las concentraciones plasmáticas máximas en sangre se alcanzan generalmente entre 1 y 4 horas posteriores a su administración oral (el pico de la trimetoprima suele ser a las 2 horas, mientras que el del sulfametoxazol ronda las 4 horas).

b) Vida media: En pacientes con función renal normal, la vida media sérica (el tiempo para que la concentración se reduzca a la mitad) es de aproximadamente:

• Trimetoprima: 8 a 11 horas.
• Sulfametoxazol: 10 a 12 horas.

c) Tiempo de aclaramiento: La eliminación o aclaramiento es de predominio renal (a través de la orina) mediante filtración glomerular y secreción tubular. Aproximadamente del 50 al 60 por ciento de la trimetoprima y del 25 al 50 por ciento del sulfametoxazol se excretan en 24 horas. El aclaramiento se completa en su mayor parte entre las 24 y 72 horas en pacientes con función renal intacta. Nota clínica: En pacientes con uremia o insuficiencia renal, este aclaramiento disminuye considerablemente.

4 y 5. Presentaciones, Gramaje y Dosis en Adultos y Niños

Se recomienda realizar un ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal documentada (específicamente cuando el aclaramiento de creatinina es menor a 30 mililitros por minuto).

Población y Condición	Presentación y Gramaje	Dosis Sugerida	Frecuencia de Administración
Adultos (Dosis estándar)	Tableta de concentración única (regular): 80 miligramos de Trimetoprima / 400 miligramos de Sulfametoxazol	2 tabletas regulares.	Cada 12 horas.
Adultos (Profilaxis de vías urinarias)	Tableta de concentración única (regular): 80 miligramos de Trimetoprima / 400 miligramos de Sulfametoxazol	1 tableta regular.	Diaria o 3 veces por semana.
Adultos (Dosis fuerte)	Tableta de doble concentración (Forte): 160 miligramos de Trimetoprima / 800 miligramos de Sulfametoxazol	1 tableta de doble concentración. (En fiebre tifoidea o infecciones graves mantener por 15 días).	Cada 12 horas.
Adultos (Infecciones graves)	Solución inyectable (Intravenosa): 160 miligramos de Trimetoprima / 800 miligramos de Sulfametoxazol (en ampolleta de 3 mililitros) o 80/400 miligramos en 5 mililitros	8 a 20 miligramos por kilogramo de peso corporal al día (con base en la trimetoprima). Infusión de 60 a 90 minutos.	Dividido en 2 a 4 infusiones al día (cada 8 a 12 horas).
Niños (Mayores de 2 meses)	Suspensión oral: 40 miligramos de Trimetoprima / 200 miligramos de Sulfametoxazol (por cada 5 mililitros)	8 a 20 miligramos por kilogramo de peso al día (con base en trimetoprima) y 40 miligramos por kilogramo al día (con base en sulfametoxazol).	Dividido en 2 tomas (cada 12 horas).
Adultos y Niños (Tratamiento grave por Pneumocystis jirovecii)	Vía Intravenosa u Oral: Cualquier presentación ajustada al cálculo	Dosis elevadas: 15 a 20 miligramos por kilogramo al día (basado en trimetoprima) y 75 a 100 miligramos por kilogramo al día (basado en sulfametoxazol). Tratamiento por 21 días.	Dividido en 3 a 4 tomas (cada 6 u 8 horas).

6. Mecanismo de acción

El Cotrimoxazol ejerce una actividad bactericida sinérgica mediante el bloqueo secuencial y obligado de dos enzimas clave en la vía de la biosíntesis del ácido fólico bacteriano (el cual es vital para la producción de purinas y la síntesis de ácidos nucleicos como el Ácido Desoxirribonucleico [ADN] y el Ácido Ribonucleico [ARN], y proteínas).

• Acción del Sulfametoxazol: Actúa como un análogo estructural del ácido para-aminobenzoico (PABA). Inhibe de forma competitiva a la enzima dihidropteroato sintasa, evitando la incorporación del PABA y, por ende, impidiendo la síntesis del ácido dihidrofólico.
• Acción de la Trimetoprima: Es un inhibidor competitivo potente, selectivo y reversible de la enzima dihidrofolato reductasa bacteriana. Esto impide la reducción del ácido dihidrofólico para formar el ácido tetrahidrofólico (la forma activa del folato).

7. Efectos secundarios

Por lo general, este medicamento antimicrobiano es bien tolerado. Sin embargo, puede presentar reacciones leves y esperables conocidas como efectos secundarios:

• Gastrointestinales: Náuseas, vómitos, malestar gastrointestinal, anorexia, glositis, estomatitis y disgeusia (alteración del sentido del gusto).
• Sistema Nervioso Central (SNC): Cefalea (dolor de cabeza), vértigo, episodios de alucinaciones y depresión.
• Dermatológicos: Erupciones maculopapulares leves (rash) y prurito.
• Otros: Fiebre medicamentosa y una elevación leve y transitoria de la creatinina sérica. Esta última ocurre por la inhibición de la secreción de la creatinina en el túbulo renal distal, y no representa un deterioro real de la tasa de filtrado glomerular.

8. Efectos adversos

Los efectos adversos son reacciones graves (aunque menos frecuentes) que requieren atención médica inmediata y la suspensión de la terapia:

• Dermatológicos y de hipersensibilidad (representan más del 75 por ciento de estas reacciones): Erupción cutánea, urticaria, fotosensibilidad, eritema multiforme, anafilaxia, dermatitis exfoliativa, vasculitis, enfermedad del suero, Síndrome de Stevens-Johnson y Necrólisis Epidérmica Tóxica.
• Hematológicos: Leucopenia, trombocitopenia, granulocitopenia, agranulocitosis, neutropenia, púrpura y diversos tipos de anemia (aplástica, hemolítica y megaloblástica). El riesgo es significativamente mayor en pacientes ancianos, personas desnutridas o aquellos con una deficiencia celular previa de folatos.
• Hepáticos: Elevación de aminotransferasas (transaminasas), hepatitis colestásica o necrosante y, en casos severos, necrosis hepática.
• Renales / Urinarios: Formación de cristales en la orina (cristaluria), hematuria, nefrosis, nefritis alérgica o intersticial aguda y deterioro crónico de la función renal.
• Metabólicos: Hipoglucemia (baja de glucosa en sangre) e hiperpotasemia (elevación de los niveles de potasio en sangre), especialmente cuando se usan dosis muy altas.
• Población con VIH / SIDA: En pacientes con el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, la frecuencia de reacciones adversas es particularmente alta e incluye erupciones severas, fiebre, leucopenia, hepatitis, hiponatremia, hipercalcemia e infiltrados pulmonares.

9. Toxicidad y manejo

Una sobredosis aguda puede manifestarse con síntomas clínicos graves como náuseas intensas, vómitos, mareos, dolor de cabeza intenso, confusión mental y, si es a largo plazo, depresión de la médula ósea.

Protocolos de Manejo de la Toxicidad:

• Soporte general: Aplicación de medidas generales de soporte vital y monitorización continua de signos vitales.
• Descontaminación: Inducción del vómito o lavado gástrico, estrictamente si la ingesta ha sido reciente, el paciente se encuentra consciente y la vía aérea está protegida.
• Eliminación y Toxicidad Renal (Cristaluria): Debido a que el sulfametoxazol es relativamente insoluble en orina ácida, se debe asegurar una diuresis adecuada mediante la administración de líquidos intravenosos. Se puede administrar bicarbonato de sodio para alcalinizar la orina; esto mejora la solubilidad y excreción del sulfametoxazol, aunque reduce la excreción de la trimetoprima. La hemodiálisis puede eliminar cantidades moderadas del fármaco, pero la diálisis peritoneal no resulta efectiva.
• Toxicidad hematológica (Mielotoxicidad): Si el paciente presenta megaloblastosis o supresión de la médula ósea por deficiencia de folatos, el antídoto es la administración de ácido folínico (leucovorina) a dosis de 5 a 15 miligramos diarios hasta asegurar la recuperación de la hematopoyesis (formación de células sanguíneas).
• Toxicidad en recién nacidos: Las sulfonamidas desplazan la bilirrubina de la albúmina, aumentando el riesgo de que la bilirrubina libre cruce hacia el Sistema Nervioso Central (SNC) causando encefalopatía tóxica (Kernicterus). Por ende, el manejo preventivo dicta que está contraindicado en prematuros, recién nacidos y en las etapas finales del embarazo.
• Manejo en pacientes con VIH / SIDA: Si se presentan reacciones severas, puede ser necesaria la interrupción del tratamiento. En casos donde su uso es imprescindible para salvar la vida, se pueden aplicar protocolos hospitalarios de desensibilización oral rápida.