Monografía farmacológica: Paroxetina

Bienvenidos a esta monografía farmacológica de consulta rápida dirigida a profesionales de la salud. En este artículo revisaremos a detalle la Paroxetina, un fármaco de primera línea en la psiquiatría moderna. Abordaremos desde sus principales usos y farmacocinética, hasta la dosificación precisa y el manejo de su toxicidad.

1. Nombre del medicamento, principales usos

Nombre del medicamento: Paroxetina.

Principales usos: La Paroxetina está indicada principalmente para el tratamiento de la depresión o Trastorno Depresivo Mayor (TDM). Además, representa una opción de primera línea en medicina general y psiquiatría para una amplia gama de trastornos de ansiedad, que incluyen:

• Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC).
• Trastorno de Angustia (ataques de pánico con o sin agorafobia).
• Fobia Social o Trastorno de Ansiedad Social.
• Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG).
• Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT).

Otros usos clínicos documentados (incluyendo usos fuera de indicación u “off-label”):

• Tratamiento del Trastorno o Síndrome Disfórico Premenstrual.
• Tratamiento de la depresión en pacientes con enfermedad de Parkinson.
• Manejo de la eyaculación precoz (aprovechando su efecto secundario de retraso del orgasmo).
• Se ha evidenciado utilidad en la recuperación funcional tras un evento cerebrovascular isquémico.

2. Tipos (si es que hay más de un solo tipo de medicamento)

La Paroxetina pertenece a la clase farmacológica de los Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina (ISRS). Químicamente, no es ópticamente activa (no se formula en formas racémicas isómeras) y se caracteriza por ser un compuesto altamente lipofílico.

Existen dos formulaciones principales para su administración por vía oral:

• Formulación de liberación inmediata (IR – por sus siglas en inglés Immediate Release): Son las tabletas o comprimidos convencionales.
• Formulación de liberación controlada o prolongada (CR – por sus siglas en inglés Controlled Release): Están diseñadas para liberar el medicamento de forma gradual en el tracto gastrointestinal (GI), lo que ayuda a disminuir las tasas de efectos adversos iniciales, particularmente la náusea.

3. Tiempos: a) tiempo de absorción b) vida media c) tiempo de aclaramiento

• a) Tiempo de absorción: Presenta una absorción oral bastante rápida y se absorbe bien en el tracto gastrointestinal (GI), sufriendo un metabolismo hepático de primer paso. En las formulaciones de liberación inmediata, las concentraciones plasmáticas máximas (Tmax) se alcanzan en un periodo de 2 a 8 horas. Es importante notar que el inicio de su efecto terapéutico clínico requiere entre 2 y 4 semanas, alcanzando las concentraciones en estado estacionario entre 7 y 14 días de uso continuo.
• b) Vida media: Posee una semivida de eliminación congruente con una posología de una sola vez al día. Esta vida media es variable según cada individuo debido a su metabolismo no lineal, pero se calcula una media de 21 a 24 horas en pacientes adultos sanos.
• c) Tiempo de aclaramiento: El fármaco experimenta un amplio metabolismo en el hígado, principalmente mediado por la enzima Citocromo P450 2D6 (CYP2D6). Aproximadamente el 64% se excreta a través de la orina (con menos del 2% excretado como fármaco inalterado) y el 36% restante se elimina en las heces a través de la bilis, en un lapso estimado de 10 días tras suspender el tratamiento. El aclaramiento se encuentra disminuido en pacientes con insuficiencia renal grave y con insuficiencia hepática.

4. Presentaciones y gramaje

• Comprimidos o tabletas recubiertas de liberación inmediata (IR): Disponibles en gramajes de 10 miligramos, 20 miligramos, 30 miligramos y 40 miligramos. Habitualmente se presentan ranuradas para facilitar su fraccionamiento.
• Tabletas de liberación controlada (CR): Disponibles en gramajes de 12.5 miligramos, 25 miligramos y 37.5 miligramos.

5. Dosis en adultos y niños

El rango terapéutico habitual general es de 20 a 60 miligramos al día, ajustándose según la respuesta clínica del paciente. Para condiciones como el trastorno de pánico, la dosis mínima requerida suele ser mayor que la mínima eficaz para el tratamiento de la depresión.

Nota clínica fundamental: La administración siempre debe ir acompañada de alimentos para disminuir problemas gastrointestinales. Las tabletas de liberación prolongada (CR) no deben partirse ni masticarse.

Indicación	Población	Dosis de inicio	Dosis de mantenimiento recomendada	Dosis máxima diaria
Trastorno Depresivo Mayor (TDM), Fobia Social, Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) y Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT)	Adultos sanos	20 miligramos al día (administrados en dosis única por las mañanas)	20 miligramos al día	50 miligramos al día (con incrementos graduales de 10 miligramos por semana según respuesta)
Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)	Adultos sanos	20 miligramos al día	40 miligramos al día	60 miligramos al día
Trastorno de Angustia (Pánico)	Adultos sanos	10 miligramos al día	40 miligramos al día	60 miligramos al día
Cualquier indicación psiquiátrica aprobada	Pacientes de edad avanzada (mayores de 65 años) o con insuficiencia renal / hepática	10 miligramos al día	20 miligramos al día	40 miligramos al día (requiere ajuste estrecho y supervisado)
Depresión / Ansiedad	Niños y adolescentes (menores de 18 años)	No recomendada	Uso contraindicado (debido a la advertencia de aumento de riesgo de ideación y comportamiento suicida)	No aplicable
Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) severo (Uso “Off-label” o fuera de indicación oficial)	Niños mayores de 7 años y adolescentes	10 miligramos al día	10 a 50 miligramos al día (bajo estricta vigilancia psiquiátrica)	50 miligramos al día

6. Mecanismo de acción

La Paroxetina ejerce su efecto antidepresivo y ansiolítico mediante el refuerzo de la actividad del neurotransmisor serotonina. Actúa bloqueando de manera potente y selectiva el transportador celular de serotonina (SERT) en la membrana presináptica. Al impedir que la serotonina regrese a la neurona presináptica, se eleva la concentración y se prolonga la actividad de este neurotransmisor en el espacio sináptico del Sistema Nervioso Central (SNC).

Tiene un efecto nulo o muy débil sobre el transportador de noradrenalina. Adicionalmente, posee una débil afinidad por los receptores muscarínicos colinérgicos, lo que explica su ligero perfil de efectos secundarios anticolinérgicos en comparación con otros Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina (ISRS).

7. Efectos secundarios

Los efectos secundarios más notables abarcan diversos sistemas:

• Gastrointestinales: Náusea (efecto muy frecuente que suele ceder al administrar el fármaco con alimentos), sequedad de boca, estreñimiento o diarrea.
• Sistema Nervioso Central (SNC): Somnolencia (muy frecuente), cefalea (dolor de cabeza), mareos, temblor, insomnio de conciliación, astenia (debilidad o fatiga general) y sudoración profusa.
• Ámbito sexual: Son muy frecuentes (afectan a más del 10% de los pacientes) e incluyen disfunción sexual general, disminución de la libido y anorgasmia (incapacidad para llegar al orgasmo). En hombres se puede presentar disfunción eréctil o un notable retraso eyaculatorio anormal.
• Cardiovasculares: Hipotensión postural.
• Metabólicos: Aumento de peso y aumento del apetito, especialmente en terapias sostenidas a largo plazo.

8. Efectos adversos

Es vital monitorizar la aparición de los siguientes efectos adversos:

• Síndrome de discontinuación (abstinencia): Los pacientes son propensos a sufrir reacciones graves si el medicamento se suspende de manera abrupta. Los síntomas incluyen mareos, alteraciones sensoriales (como sensación de “choques eléctricos” en la cabeza), agitación, ansiedad y náuseas graves.
• Riesgo psiquiátrico: Existe una advertencia de la Food and Drug Administration (FDA) por el incremento en el riesgo de pensamientos e intentos suicidas, especialmente en pacientes menores de 24 y 25 años durante las primeras semanas de tratamiento. También puede precipitar alucinaciones o episodios de manía en pacientes predispuestos a trastorno bipolar.
• Hematológicos: Puede presentarse sangrado anormal de mucosas y equimosis (moretones en la piel).
• Cardiovasculares: Aumentos o disminuciones transitorios de la tensión arterial y taquicardia sinusal. Rara vez se ha reportado prolongación del intervalo QT en el Electrocardiograma (ECG).
• Endocrinos: Hiponatremia (niveles bajos de sodio en la sangre), con frecuencia vinculada al Síndrome de Secreción Inadecuada de la Hormona Antidiurética (SIADH), presentándose predominantemente en pacientes ancianos.
• Riesgo teratogénico: Está clasificada con riesgo en el embarazo categoría D.

9. Toxicidad y manejo

Toxicidad: En términos generales, la Paroxetina posee un margen de seguridad amplio en caso de sobredosis aislada, raramente siendo mortal si se compara con antidepresivos más antiguos (como los tricíclicos o los inhibidores de la monoaminooxidasa). Sin embargo, la toxicidad se potencia drásticamente si se combina con alcohol u otros fármacos.

Al ser un inhibidor potente de la isoenzima hepática Citocromo P450 2D6 (CYP2D6), puede incrementar a niveles tóxicos las concentraciones clínicas de otros fármacos metabolizados por esta vía (como antidepresivos tricíclicos, tamoxifeno, flecainida o propafenona).

Su manifestación de toxicidad más grave es el Síndrome Serotoninérgico, el cual ocurre especialmente al mezclar la Paroxetina con otros fármacos pro-serotoninérgicos, como los Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAO) -asociación que está estrictamente contraindicada-, triptanos o tramadol. Se caracteriza por alteraciones del estado mental (confusión, coma), inestabilidad autonómica (hipertermia, taquicardia) y anomalías neuromusculares (hiperreflexia, mioclonías).

Manejo de la sobredosis y toxicidad:

• No existe un antídoto específico para la sobredosis de Paroxetina.
• Prevención de reacciones de interrupción: Para manejar la toxicidad relacionada al síndrome de abstinencia, la suspensión del fármaco debe realizarse invariablemente de manera gradual.
• Medidas de soporte: En sobredosis aguda, se debe mantener la vía aérea permeable, con monitorización cardiovascular y de signos vitales continuos mediante Electrocardiograma (ECG).
• Descontaminación: Considerar lavado gástrico o administración de carbón activado si la ingestión es reciente (en las primeras 1 a 2 horas). No se recomienda inducir el vómito.
• Manejo del Síndrome Serotoninérgico: Requiere la retirada inmediata de la Paroxetina y de todas las sustancias pro-serotoninérgicas involucradas. Se debe realizar control de la temperatura con medios físicos y control de la agitación administrando benzodiacepinas intravenosas. Si el cuadro es grave, se puede recurrir al uso de antagonistas serotoninérgicos, como la Ciproheptadina por vía oral o por sonda nasogástrica.