Monografía farmacológica: Ivermectina
La ivermectina es un agente antiparasitario de amplio espectro fundamental en la práctica clínica. Esta monografía está diseñada como una ficha de consulta rápida y completa para médicos, detallando desde su farmacocinética hasta el manejo de su toxicidad.
1. Nombre del medicamento, principales usos
Nombre genérico: Ivermectina.
Principales usos clínicos: Es un fármaco antiparasitario (antihelmíntico y ectoparasiticida) de amplio espectro. Sus principales indicaciones incluyen:
- Oncocercosis (Ceguera de los ríos): Fármaco de elección para el tratamiento sistémico y control de infestaciones por Onchocerca volvulus.
- Estrongiloidiasis: Fármaco de elección para la infestación intestinal sistémica por Strongyloides stercoralis en humanos.
- Ectoparasitosis: Tratamiento eficaz para sarna (escabiosis), pediculosis capitis (piojos de la cabeza), demodecidosis y miasis cutánea.
- Filariasis linfática: Se emplea (frecuentemente en combinación con albendazol o dietilcarbamazina) para el control de Wuchereria bancrofti y Brugia malayi.
- Otras helmintiasis: Efectiva contra la larva migrans cutánea (causada por uncinarias de perro o gato), gnatostomiasis, Ascaris lumbricoides y, de forma variable o como alternativa, frente a Trichuris trichiura y Enterobius vermicularis.
2. Tipos de medicamentos
La ivermectina es un agente antiparasitario semisintético perteneciente al grupo farmacológico de las lactonas macrocíclicas (avermectinas). Se deriva de un caldo fermentado del actinomiceto del suelo Streptomyces avermitilis.
Químicamente, es una mezcla que contiene al menos un 80 por ciento de 22,23-dihidroavermectina B1a y no más de un 20 por ciento de 22-23-dihidroavermectina B1b; ambos componentes poseen actividades antiparasitarias casi idénticas.
En humanos, se encuentra disponible en presentaciones de dos vías principales:
- Sistémicos (vía oral): Tabletas o comprimidos ranurados y soluciones orales (gotas pediátricas).
- Tópicos (vía cutánea): Cremas y lociones (utilizadas habitualmente para escabiosis, pediculosis y el tratamiento de lesiones inflamatorias de la rosácea).
Nota clínica: Se describe de forma anecdótica el uso de formulaciones parenterales veterinarias inyectadas de forma subcutánea en casos excepcionales de hiperinfección letal, pero no existe una presentación comercial médica para esta vía.
3. Tiempos farmacocinéticos
a) Tiempo de absorción: Se absorbe rápidamente tras la administración oral. Alcanza su concentración plasmática máxima (pico plasmático o Tmax) en aproximadamente 4 a 5 horas después de la ingestión de una dosis estándar. Aunque la biodisponibilidad aumenta significativamente si se administra con alimentos ricos en grasas, en la práctica clínica se suele recomendar su ingesta en ayunas o con agua para estandarizar la absorción (excepto en ectoparasitosis, donde se sugiere con alimentos).
b) Vida media: Posee una eliminación sistémica lenta y un gran volumen aparente de distribución. La vida media de eliminación plasmática de la ivermectina inalterada es de aproximadamente 16 a 28 horas en adultos. Los metabolitos activos pueden tener una vida media de hasta 3 días. Presenta una larga semivida terminal de unas 57 horas.
c) Tiempo de aclaramiento: El aclaramiento es primariamente hepático, mediado por la isoenzima 3A4 del citocromo P-450 (CYP3A4). Su eliminación es casi exclusiva a través de la vía biliar, excretándose el fármaco y sus metabolitos en las heces a lo largo de 12 días. En la orina humana (vía renal) casi no se detecta el fármaco en su forma original ni conjugada (menos del 1 al 2 por ciento).
4. Presentaciones y gramaje
Para uso sistémico en humanos, está disponible únicamente para administración oral:
- Tabletas / Comprimidos: 6 miligramos (mg). Habitualmente en envases o cajas de cartón con 2, 4, 6 o hasta 100 tabletas (como se maneja en instituciones de salud).
- Solución Oral (Gotas): Al 0.6 por ciento, equivalente a 6 miligramos por mililitro (mg/ml). Habitualmente 1 mililitro equivale a 30 gotas, por lo que 1 gota equivale a 200 microgramos (mcg) de ivermectina.
5. Dosis en adultos y niños
Contraindicaciones pediátricas y generales: No se ha establecido la seguridad y no debe usarse sistemáticamente en menores de 5 años (o 2 a 5 años dependiendo de la guía regional), en niños que pesen menos de 15 kilogramos (kg) o midan menos de 90 centímetros (cm) debido al riesgo por inmadurez de la barrera hematoencefálica. Tampoco debe usarse en mujeres embarazadas, durante la primera semana de lactancia materna, ni en pacientes gravemente enfermos.
La dosis terapéutica estándar general es de 150 a 200 microgramos por kilogramo (mcg/kg) en dosis única.
Dosificación por Indicación Clínica
| Indicación | Dosis Recomendada (Adultos y Niños >15 kg) | Observaciones |
|---|---|---|
| Ectoparasitosis (sarna y piojos) | 200 microgramos por kilogramo (mcg/kg) en dosis única. | Administrar con alimentos. Repetir a los 7-15 días. En sarna costrosa (noruega): 7 dosis (días 1, 2, 8, 9, 15, 22 y 29). |
| Oncocercosis | 150 a 200 microgramos por kilogramo (mcg/kg) en dosis única. | Tomar con estómago vacío y agua. Repetir cada 6 a 12 meses hasta que mueran los gusanos adultos. |
| Estrongiloidiasis | 150 a 200 microgramos por kilogramo (mcg/kg) diarios por 2 días. | En inmunodeprimidos con afección diseminada puede requerirse terapia supresiva mensual. |
| Filariasis linfática | 200 a 400 microgramos por kilogramo (mcg/kg) dosis anual única. | Preferentemente administrada junto con 400 miligramos (mg) de albendazol por al menos 5 años. |
| Larva migrans cutánea | 200 microgramos por kilogramo (mcg/kg) en dosis única. | Vía oral. |
Guía Práctica de Dosificación por Peso (Base 200 microgramos/kilogramo)
| Peso del Paciente (Kilogramos) | Dosis en Comprimidos (6 miligramos) | Dosis Total | Dosis en Gotas (6 miligramos / mililitro) |
|---|---|---|---|
| Menos de 15 kilogramos | No recomendado | No recomendado | No recomendado |
| 15 a 24 kilogramos | 1/2 tableta | 3 miligramos (mg) | 1 gota por cada kilogramo de peso |
| 25 a 35 kilogramos | 1 tableta | 6 miligramos (mg) | 1 gota por cada kilogramo de peso |
| 36 a 50 kilogramos | 1 y 1/2 tabletas | 9 miligramos (mg) | 1 gota por cada kilogramo de peso |
| 51 a 65 kilogramos | 2 tabletas | 12 miligramos (mg) | 1 gota por cada kilogramo de peso |
| 66 a 79 kilogramos | 2 y 1/2 tabletas | 15 miligramos (mg) | 1 gota por cada kilogramo de peso |
| 80 a 100 kilogramos | 3 tabletas | 18 miligramos (mg) | 1 gota por cada kilogramo de peso |
6. Mecanismo de acción
La ivermectina paraliza e inmoviliza a los nematodos y artrópodos mediante la inducción de una parálisis neuromuscular. Actúa uniéndose selectivamente y con gran afinidad a los canales de iones de cloruro regulados por glutamato (presentes únicamente en invertebrados) y, de forma secundaria, intensifica la transmisión de señales mediadas por conductos de cloruro dependientes del Ácido Gamma-Aminobutírico (GABA).
Esto origina la apertura de estos canales y provoca un endoflujo negativo (entrada masiva) de iones de cloruro intracelular. Como resultado, se produce una hiperpolarización de las membranas de las células nerviosas y musculares periféricas del parásito, desencadenando parálisis, inanición y finalmente la muerte o eliminación del parásito.
Selectividad y seguridad: Los mamíferos carecen de canales de cloruro regulados por glutamato, y la ivermectina tiene baja afinidad por los receptores de Ácido Gamma-Aminobutírico (GABA) en mamíferos. Además, no cruza fácilmente una barrera hematoencefálica íntegra, lo que le confiere su alto margen de seguridad en humanos.
Nota en Oncocercosis: Es un potente agente microfilaricida (disminuye las microfilarias en piel y ojo); aunque no mata a los gusanos adultos, bloquea la liberación de nuevas microfilarias desde el útero de la hembra adulta durante meses.
7. Efectos secundarios
Por lo general, es un medicamento bien tolerado en humanos no infestados. Los efectos secundarios directos del fármaco son poco frecuentes, suelen ser transitorios y de intensidad leve:
- Gastrointestinales: Náuseas, vómitos, dolor abdominal epigástrico, diarrea.
- Neurológicos leves en el Sistema Nervioso Central (SNC): Fatiga (astenia), mareos, somnolencia, vértigo y temblores leves. (La neurotoxicidad severa está limitada porque el fármaco no cruza la barrera hematoencefálica intacta).
- Dermatológicos: Erupciones cutáneas, exantema transitorio, prurito leve (picazón).
8. Efectos adversos
La mayoría de los efectos adversos de importancia clínica no son una toxicidad directa del fármaco, sino que derivan de la respuesta inmunitaria y de hipersensibilidad del hospedador debido a la lisis (destrucción) masiva de las microfilarias y proteínas liberadas. Esto es conocido como la Reacción de Mazzotti (especialmente en oncocercosis).
- Generales: Fiebre, taquicardia, hipotensión (en un 0.1 por ciento de los casos, hipotensión severa), postración, debilidad y dolor de cabeza (cefalea).
- Dermatológicas: Prurito severo aumentado, sarpullido, erupción papular, edema periférico y facial.
- Musculoesqueléticas: Dolores articulares (artralgias) y musculares (mialgias).
- Linfáticas: Linfadenopatía, linfangitis y linfadenitis (ganglios dolorosos al tacto).
- Oculares (tardíos): Alteraciones inflamatorias, edema palpebral, conjuntivitis, queratitis, uveítis anterior, coroiditis, sensación anormal y, ocasionalmente, opacidades corneales.
- Laboratoriales: Eosinofilia pasajera, aumento transitorio de enzimas hepáticas (alanina-aminotransferasa) y bilirrubina (hepatotoxicidad leve).
- Ocasionales locales: Inflamaciones y abscesos de 1 a 3 semanas después del tratamiento en los sitios anatómicos donde los gusanos mueren.
- Severos (extremadamente raros): Síndrome de Stevens-Johnson o Necrólisis Epidérmica Tóxica.
9. Toxicidad y manejo
Causas Clínicas de Toxicidad
La toxicidad clínica directa en humanos es predominantemente neurológica. Ocurre por la depresión del Sistema Nervioso Central (SNC) cuando el fármaco logra cruzar la barrera hematoencefálica. Esto sucede por:
- Dosis tóxicas considerables: Sobredosis superiores a 1 miligramo por kilogramo (mg/kg) de peso en adultos.
- Alteración de la barrera hematoencefálica: Está absolutamente contraindicada en trastornos como tripanosomiasis africana o meningitis.
- Coinfección parasitaria masiva: Puede precipitar encefalopatía letal en pacientes con cargas muy altas del parásito Loa loa (loasis con más de 30,000 microfilarias por mililitro de sangre).
Signos de Sobredosis
Alteración del estado mental, confusión, letargo, midriasis (dilatación de pupilas), ataxia (incoordinación), temblores, disnea, convulsiones y coma. Clínicamente, puede presentarse hipotensión severa y taquicardia compensatoria.
Manejo Clínico
1. Manejo de la reacción inflamatoria a los parásitos (Efectos adversos): Suele ser autolimitada; comienza el primer día, alcanza su pico al segundo día y cede tras unos días (disminuyendo con dosis repetidas).
- Síntomas leves a moderados (fiebre leve, prurito, dolor articular): Se manejan adecuadamente utilizando ácido acetilsalicílico y medicamentos antihistamínicos.
- Reacciones graves (fiebre alta, hipotensión grave, broncoespasmo y reacciones oftálmicas severas): Se indica el uso de corticosteroides sistémicos.
2. Manejo de la sobredosis farmacológica: No existe un antídoto específico para la ivermectina.
- Descontaminación gastrointestinal: Si la ingestión fue reciente (menos de 2 horas) y el paciente está neurológicamente íntegro, inducir la emesis (vómito) o realizar un lavado gástrico, seguido de carbón activado para disminuir la absorción.
- Soporte: Hemodinámico y respiratorio, incluyendo reposición de líquidos intravenosos y agentes vasopresores si la hipotensión es refractaria. Monitoreo estricto de la vía aérea.
Interacciones Farmacológicas Críticas
Evitar estrictamente el uso concomitante con otros fármacos que potencien la actividad o el efecto inhibidor del Ácido Gamma-Aminobutírico (GABA), ya que pueden exacerbar la toxicidad neurológica. Estos incluyen:
- Barbitúricos.
- Benzodiacepinas.
- Ácido valproico. (Nota: Se debe individualizar cuidadosamente si el paciente presenta un estado epiléptico).
