Monografía farmacológica: Haloperidol

El haloperidol es uno de los psicofármacos más estudiados y utilizados en la práctica clínica diaria. Esta monografía farmacológica está diseñada como una guía de consulta rápida y completa para profesionales de la salud, detallando sus usos, posología, mecanismo de acción y el manejo de su toxicidad.

1. Nombre del medicamento, principales usos

Nombre genérico: Haloperidol. Pertenece al grupo de los antipsicóticos clásicos, típicos o de primera generación. Químicamente, es un derivado de la butirofenona (fenilbutilpiperidina).

Principales usos clínicos:

• Esquizofrenia (aguda y crónica): Eficaz principalmente para el manejo y mejora de los síntomas positivos (delirios y alucinaciones).
• Trastorno afectivo bipolar: Control de la fase maniaca aguda y la agitación asociada.
• Agitación psicomotriz y ansiedad extrema: Manejo de la excitación psicomotora severa en episodios de manía, demencia, retraso mental, delirio o alcoholismo.
• Ámbito de cuidados críticos: Control de la agitación en pacientes delirantes y posquirúrgicos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
• Trastornos neurológicos: Tratamiento del Síndrome de Gilles de la Tourette (y tics severos asociados) y corea de Huntington.
• Gastroenterología y cuidados paliativos: Tratamiento del hipo intratable y como agente coadyuvante o de rescate para náuseas y vómitos refractarios (especialmente en el entorno postoperatorio).

2. Tipos

Existen principalmente dos formas o tipos de la sal de este medicamento, adaptados según sus necesidades farmacocinéticas y la vía de administración:

• Haloperidol base (o en forma de clorhidrato): Es la formulación de acción inmediata. Está diseñada tanto para la administración por vía oral (tabletas, solución en gotas) como para la administración parenteral aguda (vía intramuscular o intravenosa).
• Haloperidol decanoato: Es la formulación de depósito o acción prolongada (depot). Se encuentra disuelta en aceite y está diseñada de forma exclusiva para administración por vía intramuscular profunda. Se utiliza para la terapia de mantenimiento a largo plazo.

3. Tiempos

Conocer la farmacocinética del haloperidol es vital para la titulación de la dosis y la prevención de la toxicidad por acumulación.

a) Tiempo de absorción:

• Vía oral: Alcanza su concentración máxima en suero (pico plasmático) entre 2 y 6 horas tras su ingesta. Presenta una biodisponibilidad del 60 por ciento al 70 por ciento debido a un extenso metabolismo hepático de primer paso. El estado de equilibrio se alcanza al cabo de 4 a 7 días.
• Vía intramuscular (IM) inmediata: Se absorbe rápidamente, alcanzando picos plasmáticos en aproximadamente 20 a 40 minutos (con efectos clínicos evidentes a los 15 o 30 minutos).
• Vía intramuscular de depósito (Decanoato): Libera el fármaco de forma lenta y sostenida, alcanzando concentraciones máximas en sangre entre 3 y 9 días posteriores a la inyección.

b) Vida media: Para los antipsicóticos de este grupo, la semivida de eliminación suele oscilar entre 10 y 30 horas, con tendencia a acumularse en los tejidos debido a su alta liposolubilidad.

• Presentaciones orales: La vida media de eliminación es de 14 a 37 horas (con un promedio de 21 a 24 horas).
• Vía intravenosa (IV) o intramuscular (IM) inmediata: Varía entre 14 y 26 horas.
• Haloperidol decanoato: Su vida media aparente se prolonga de manera significativa hasta aproximadamente 3 semanas.

c) Tiempo de aclaramiento: Posee un extenso metabolismo hepático mediado principalmente por el complejo enzimático citocromo P-450 (específicamente a través de las isoenzimas CYP3A4 y CYP2D6).

• Aclaramiento sistémico (clearance): Oscila entre 0.9 y 1.5 Litros por hora por kilogramo de peso (L/h/kg).
• Excreción: Es lenta. Se elimina aproximadamente un 40 por ciento a través de la orina por vía renal (solamente un 1 por ciento se excreta sin cambios) y un 60 por ciento en las heces mediante excreción biliar.

4. Presentaciones y gramaje

El haloperidol se encuentra disponible en las siguientes presentaciones comerciales:

• Tabletas (envase con 20 tabletas habitualmente): Gramajes de 5 miligramos (mg) y 10 miligramos por tableta.
• Solución oral en gotas (envase con gotero integral de 15 mililitros o 30 mililitros): Concentración de 2 miligramos por cada mililitro (habitualmente 1 mililitro equivale a 20 gotas).
• Solución inyectable de acción rápida (envase con 6 ampolletas): 5 miligramos por ampolleta (5 miligramos por cada 1 mililitro).
• Solución inyectable de depósito o Decanoato: Ampolletas de 50 miligramos de haloperidol en 1 mililitro y presentaciones de 150 miligramos en 3 mililitros.

5. Dosis en adultos y niños

Las dosis deben individualizarse de acuerdo con el cuadro clínico del paciente, la edad y la vía de administración, buscando siempre prescribir la dosis mínima efectiva.

Presentación y Gramaje	Vía de Administración	Dosis en Adultos	Dosis en Niños y Adolescentes
Tabletas(5 mg y 10 mg)	Vía oral (VO)	Esquizofrenia y agitación: 0.5 a 5 mg al día divididos en 2 o 3 tomas. En casos graves o refractarios aumentar progresivamente hasta 15 a 30 mg al día (una sola toma o dividida cada 8 a 12 horas).	Esquizofrenia (mayores de 13 años):Inicial de 0.5 mg/día. Mantenimiento de 1 a 6 mg/día. (No se recomiendan dosis altas en niños pequeños).
Solución oral / Gotas(2 mg/mL)	Vía oral (VO)	Agitación leve en ancianos o mantenimiento:Iniciar con 0.5 a 1.5 mg cada 8 a 12 horas e ir titulando la dosis.	Tics / Tourette y alteraciones de la conducta (6 a 17 años): 0.5 a 3 mg al día divididos en 2 o 3 tomas. Trastornos graves hasta 5 mg al día en adolescentes.
Inyectable inmediata(5 mg/mL)	Intramuscular (IM) o Intravenosa (IV)*	Agitación aguda y delirio grave: 2.5 a 10 mg por vía IM o IV. Repetir cada 30 a 60 minutos (o cada 4 a 8 horas) según necesidad clínica (Dosis máxima 60 mg/día). Antiemético: 2.5 a 5 mg IM o IV al final de procedimientos o urgencias.	Vómito refractario o paliativo (mayores de 1 mes a 12 años): 0.025 a 0.085 mg por kilogramo de peso corporal al día. (Uso parenteral estrictamente restringido a unidades críticas).
Decanoato (Depósito)(50 mg/1 mL y 150 mg/3 mL)	Intramuscular (IM) profunda estrictamente	Mantenimiento de psicosis crónica: Iniciar de 50 a 100 mg cada 4 semanas. La conversión habitual es multiplicar de 10 a 15 veces la dosis diaria oral en miligramos para obtener la dosis mensual. Dosis máxima regular 300 mg al mes.	El uso de la presentación decanoato no está establecido ni se recomienda en la población pediátrica.

*Nota importante sobre la vía Intravenosa (IV): Aunque protocolos de urgencias y unidades críticas (UCI) utilizan la vía IV para control agudo o efecto antiemético, algunos manuales de referencia contraindican estrictamente esta vía debido al alto riesgo de producir trastornos cardiovasculares graves. Su uso IV exige monitorización continua.

6. Mecanismo de acción

El haloperidol produce un fuerte y potente bloqueo (antagonismo competitivo) de los receptores postsinápticos de la dopamina (principalmente receptores D2) en el Sistema Nervioso Central (SNC).

• Efecto antipsicótico: Actúa especialmente en el sistema mesolímbico y la vía mesocortical, lo cual suprime el exceso de actividad dopaminérgica responsable de los síntomas psicóticos positivos.
• Efecto antiemético: Bloquea los receptores dopaminérgicos en la zona quimiorreceptora gatillo del bulbo raquídeo.
• Efectos motores: Su fuerte acción antagonista sobre el estriado frontal y los ganglios basales (vía nigroestriada) explica su alto potencial para inducir alteraciones del movimiento.

A diferencia de los antipsicóticos de baja potencia (u otros neurolépticos), el haloperidol tiene una muy limitada o nula afinidad por los receptores de histamina (H1) y receptores muscarínicos (M1). Por lo tanto, posee menos propiedades sedantes y anticolinérgicas.

7. Efectos secundarios

Por su alta potencia sobre los receptores D2, presenta un perfil de efectos secundarios muy marcado hacia lo motor y endocrino:

• Síntomas extrapiramidales (SEP) agudos y graves: Acatisia (inquietud motora intolerable), distonías agudas, rigidez muscular, bradicinesia, síndrome de Parkinson inducido por fármacos y temblores.
• Sistema Nervioso Central (SNC): Bradifrenia (disminución de la rapidez de los procesos mentales), somnolencia, sedación, astenia o letargo. También produce anhedonia (incapacidad para experimentar placer) debido al bloqueo de las vías de recompensa cerebrales.
• Endocrinos: Hiperprolactinemia (secreción elevada de la hormona prolactina) que clínicamente desencadena galactorrea (secreción de leche), amenorrea (ausencia de menstruación), ginecomastia (crecimiento mamario en varones) y disfunción eréctil.
• Otros efectos: Efectos anticolinérgicos de leves a moderados (sequedad de mucosas, estreñimiento, retención urinaria), hipotensión ortostática, disminución del umbral convulsivo y un aumento de peso moderado o nulo (en promedio menor a 2 kilogramos anuales).

8. Efectos adversos

Las reacciones adversas asociadas al haloperidol pueden comprometer la vida del paciente o dejar secuelas permanentes:

• Discinesia tardía: Movimientos involuntarios, rítmicos y crónicos de la cara, lengua o mandíbula tras el uso prolongado. Representa un riesgo anual del 4 al 5 por ciento en adultos, alcanzando un 20 por ciento de riesgo de por vida (el riesgo es cinco veces mayor en pacientes ancianos).
• Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM): Trastorno y urgencia médica potencialmente mortal. Se caracteriza por hipertermia severa (fiebre alta), rigidez muscular extrema (“en tubo de plomo”), inestabilidad del sistema nervioso autónomo (labilidad del pulso, de la presión arterial y la frecuencia respiratoria), alteración del estado mental (estupor) y elevación de la enzima creatina cinasa.
• Trastornos cardiovasculares graves: Especialmente asociados a la administración por vía intravenosa. Incluyen la prolongación del intervalo QT del electrocardiograma (ECG), predisposición a arritmias ventriculares fatales como la taquicardia ventricular polimorfa (Torsades de pointes o torsión de puntas) y muerte súbita.
• Pacientes geriátricos: Existe un aumento de la mortalidad y del riesgo de accidentes cerebrovasculares al usarse en pacientes ancianos con demencia.
• Neurológicos y hematológicos: Facilita la aparición de crisis epilépticas en pacientes susceptibles y, en raras ocasiones, puede producir discrasias sanguíneas (leucopenia o agranulocitosis).

9. Toxicidad y manejo

Las sobredosis o envenenamientos agudos con agentes antipsicóticos rara vez son mortales por sí solos, pero requieren intervención de urgencia por las posibles complicaciones cardiovasculares y respiratorias.

Manifestaciones clínicas de la toxicidad: Es una exageración de sus efectos farmacológicos. La sintomatología cursa con una depresión profunda del Sistema Nervioso Central (SNC) donde la somnolencia pasa rápidamente al estado de coma, existiendo un periodo intermedio de agitación. Se acompaña de depresión respiratoria, hipotensión arterial severa e hipotermia (aunque puede aparecer fiebre más adelante). A nivel neurológico se observa excitabilidad neuromuscular, convulsiones, síntomas extrapiramidales fulminantes con rigidez generalizada, pupilas mióticas (contraídas) y reflejos tendinosos profundos disminuidos. Existe un alto riesgo de paro cardiorrespiratorio por arritmias malignas.

Manejo clínico de la sobredosis: No existe un antídoto específico. Los pacientes deben recibir tratamiento de soporte vital inmediato (“ABCD” de reanimación: Asegurar vía aérea, Buena ventilación, Circulación y evaluación del Déficit neurológico).

• Vía aérea y ventilación: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea y proveer ventilación mecánica si existe depresión respiratoria u obnubilación severa.
• Descontaminación: Si la ingesta de las tabletas o gotas orales fue reciente (hace menos de 2 horas), considerar el lavado gástrico o la administración de carbón activado.
• Monitoreo: Instaurar monitoreo continuo con electrocardiograma (ECG) para vigilar la prolongación del intervalo QT o la aparición de arritmias.
• Soporte hemodinámico: Tratar la hipotensión arterial inicialmente con fluidoterapia intravenosa y expansores de volumen. Si se requieren vasopresores, utilizar aquellos con acción alfa-adrenérgica como la norepinefrina. Está estrictamente contraindicado el uso de epinefrina (adrenalina); debido a que el haloperidol bloquea los receptores alfa, el uso de adrenalina causa un efecto paradójico de vasodilatación beta que empeorará la hipotensión.
• Control de síntomas extrapiramidales: Ante la presencia de distonías graves o parkinsonismo profundo, administrar medicamentos anticolinérgicos por vía intravenosa o intramuscular (como biperideno o difenhidramina).

Manejo específico del Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM): Exige la suspensión inmediata del fármaco implicado. Requiere cuidados de apoyo urgentes en unidad de cuidados intensivos, incluyendo enfriamiento del paciente con medidas físicas intensivas, administración de relajantes musculares (como diazepam o dantroleno) y el uso de agonistas de la dopamina (como la bromocriptina).