Monografía farmacológica: Fluoxetina

Bienvenidos a esta ficha farmacológica detallada sobre la Fluoxetina, una herramienta de consulta rápida diseñada específicamente para profesionales de la salud. En este artículo abordaremos desde sus indicaciones principales y posología, hasta su manejo toxicológico y perfil de seguridad.

1. Nombre del medicamento y principales usos

Nombre: Fluoxetina (comúnmente utilizada en forma de clorhidrato de fluoxetina).

Principales usos clínicos:

• Trastorno Depresivo Mayor (TDM): Su uso más extendido.
• Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC).
• Bulimia nerviosa: Aprobada para este uso clínico desde 1996, ha demostrado eficacia para reducir el ciclo de atracón-purga.
• Trastornos de ansiedad: Incluyendo ansiedad social y trastorno de angustia (pánico) con o sin agorafobia.
• Trastorno o Síndrome disfórico premenstrual.
• Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT).
• Depresión resistente: Utilizada en combinación con olanzapina para el tratamiento de la depresión profunda resistente o con características psicóticas.

2. Tipos de medicamentos

La fluoxetina pertenece a la clase de los antidepresivos de segunda generación conocidos como Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina (ISRS).

En la práctica clínica habitual, se presenta casi exclusivamente como clorhidrato de fluoxetina. Su principal metabolito activo es la norfluoxetina. Respecto a sus formulaciones, la forma de liberación inmediata es el estándar de uso global. No obstante, en algunos países existen formulaciones de liberación retardada (cápsulas con capa entérica) diseñadas para la administración de una sola dosis semanal en fases de mantenimiento.

3. Tiempos farmacocinéticos

a) Tiempo de absorción: Se absorbe de manera oral bastante rápida y adecuada. La ingesta con alimentos no altera su biodisponibilidad sistémica. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan en un periodo que va desde las 2 a 3 horas, hasta las 6 a 8 horas después de su administración.

b) Vida media: La fluoxetina tiene una vida media de 1 a 3 días (aproximadamente 53 horas) tras una administración aguda, y se prolonga de 4 a 6 días en la administración crónica. Es de vital importancia recordar que su metabolito activo, la norfluoxetina, tiene una semivida de eliminación aún más extensa, de 4 a 16 días (hasta 240 horas, es decir, de 1 a 2 semanas).

c) Tiempo de aclaramiento: Debido a sus vidas medias prolongadas, el estado de equilibrio plasmático (steady-state) tarda en alcanzarse de 4 a 5 semanas de dosificación continua. Su metabolismo es predominantemente hepático (mediado por las isoenzimas Citocromo P450 2D6 o CYP2D6, y 3A4) y su excreción final es mayoritariamente renal. Al suspender el fármaco, tiene un aclaramiento lento que toma hasta 5 semanas o más. Esto es de gran relevancia clínica, ya que exige un periodo de “lavado” farmacológico (wash-out) de al menos 5 semanas antes de poder iniciar la administración de un Inhibidor de la Monoaminooxidasa (IMAO) para evitar interacciones mortales.

4 y 5. Presentaciones, gramaje y dosis (Adultos y Niños)

La siguiente tabla resume las presentaciones farmacológicas de la fluoxetina y las pautas de dosificación recomendadas según la población y el diagnóstico.

Presentación y Gramaje	Dosis y usos en Adultos	Dosis y usos en Niños y Adolescentes	Observaciones Adicionales
Cápsulas o tabletas (10 miligramos [mg] y 20 mg)	TDM y TOC: Inicial 20 mg/día por la mañana. Subir gradual si es necesario. Dosis máxima: 80 mg/día (TOC suele requerir dosis más altas).Bulimia: Objetivo de 60 mg/día.Pánico: Inicial 10 mg/día; subir a 20 mg/día tras 1 semana. Máximo: 60 mg/día.Trastorno Disfórico Premenstrual: 20 mg/día continuos o intermitentes (iniciando en fase lútea, 14 días antes de la menstruación).	TDM (≥8 años): Inicial 10 a 20 mg/día. Si inicia con 10 mg, subir a 20 mg/día tras 1-2 semanas según tolerancia.TOC (≥7 años): Inicial 10 mg/día. Mantener en 10 mg en bajo peso. En adolescentes/mayor peso, subir a 20 mg/día tras 2 semanas. Dosis máxima pediátrica: 60 mg/día para TOC severo.	Precaución FDA: Existe riesgo de aumento de ideación suicida en menores de 25 años. Se sugiere agotar la psicoterapia antes de iniciar tratamiento farmacológico.
Solución oral (20 mg / 5 mililitros [mL])	Se emplean las mismas dosis clínicas que en la presentación sólida.	Se emplean las mismas dosificaciones clínicas que en la presentación en cápsulas.	Especialmente útil en pacientes geriátricos con disfagia, para ajustes de dosis minuciosos, o para iniciar dosis pediátricas de 10 mg.
Combinación a dosis fija (Fluoxetina + Olanzapina)	25 o 50 mg de fluoxetina combinada con 6 o 12 mg de olanzapina.	No especificada.	Utilizada exclusivamente para depresión mayor profunda con características psicóticas o resistente a tratamiento.

6. Mecanismo de acción

La fluoxetina es un Inhibidor Selectivo de la Recaptura de Serotonina (ISRS). Su mecanismo fisiopatológico primario consiste en la unión altamente selectiva y la inhibición del transportador de serotonina (conocido como SERT o SLC6A4) en la membrana presináptica de las neuronas del Sistema Nervioso Central.

Esta acción bloquea la recaptura de la 5-hidroxitriptamina (5-HT o serotonina), lo que aumenta y prolonga su concentración y disponibilidad en la hendidura sináptica. A mediano y largo plazo (semanas), esta neurotransmisión sostenida induce la desensibilización de los autorreceptores inhibidores presinápticos (como 5-HT1A y 5-HT1D). Esto incrementa la señalización del Monofosfato de Adenosina cíclico (AMPc) y modula la expresión génica, aumentando la transcripción del Factor Neurotrófico Derivado del Encéfalo (BDNF). Estos pasos finales estimulan la neurogénesis en el hipocampo y generan los cambios adaptativos responsables de su efecto terapéutico antidepresivo y ansiolítico diferido.

7. Efectos secundarios

Estos síntomas se derivan del mecanismo de acción directo, suelen ser transitorios, dosis-dependientes y tienden a remitir conforme continúa el tratamiento:

• Gastrointestinales: Náuseas (el más común al inicio), diarrea, vómito (mediados por la estimulación de receptores 5-HT3), xerostomía (sequedad de boca), dispepsia (indigestión) e hiporexia (disminución del apetito) que puede llevar a una leve pérdida de peso.
• Neurológicos y Psiquiátricos: Cefalea (dolor de cabeza), insomnio, ansiedad aumentada o nerviosismo transitorio al inicio del tratamiento, irritabilidad, somnolencia o sedación diurna, temblor fino, embotamiento intelectual o de concentración y un fenómeno descrito como “aplanamiento afectivo”.
• Dermatológicos y generales: Hiperhidrosis (sudoración excesiva) y astenia (fatiga o cansancio).

8. Efectos adversos

Estas constituyen reacciones más severas o indeseables que representan un riesgo significativo para la salud y requieren vigilancia estrecha:

• Disfunciones sexuales: Es un efecto adverso frecuente que puede persistir y afectar la adherencia. Incluye disminución de la libido, disfunción eréctil, anorgasmia (incapacidad para llegar al orgasmo) y eyaculación retardada (este último, ocasionalmente utilizado con fines terapéuticos en eyaculación precoz).
• Riesgo suicida: Aumento de la ideación e intentos suicidas al inicio del tratamiento o tras ajustes de dosis. Es un riesgo agudo especialmente crítico en pacientes menores de 25 años (niños, adolescentes y adultos jóvenes) durante los primeros dos meses.
• Trastornos hematológicos: Riesgo incrementado de sangrado (desde equimosis o moretones, hasta hemorragias gastrointestinales altas y cerebrales) debido al bloqueo de la función plaquetaria dependiente de serotonina.
• Interacciones farmacológicas: Al ser un inhibidor muy potente de las enzimas hepáticas Citocromo P450 2D6 (CYP2D6) y 3A4, altera el metabolismo de otros medicamentos (ej. eleva a niveles tóxicos los antidepresivos tricíclicos e inactiva el profármaco oncológico tamoxifeno).
• Trastornos metabólicos: Hiponatremia (niveles bajos de sodio en sangre) secundaria a un Síndrome de Secreción Inadecuada de Hormona Antidiurética (SIADH), más frecuente en población geriátrica o en coadministración con diuréticos.
• Cardiovasculares: Prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma, predisponiendo a arritmias ventriculares letales como la Torsade de Pointes (taquicardia ventricular polimorfa).

9. Toxicidad y manejo

Síndrome Serotoninérgico (Toxicidad Principal)

Es una reacción adversa grave y potencialmente letal ocasionada por un exceso de serotonina, usualmente al combinar fluoxetina con otros agentes (IMAO, triptanos, tramadol, etc.). Se caracteriza por una tríada diagnóstica:

1. Alteraciones mentales: Agitación, confusión, ansiedad.
2. Hiperactividad vegetativa/autonómica: Hipertermia, diaforesis, taquicardia, hipertensión, diarrea.
3. Alteraciones neuromusculares: Mioclonías, rigidez muscular, hiperreflexia, temblor. Puede progresar rápidamente a coma y muerte.

Cuadro clínico por sobredosis aislada

La fluoxetina posee un margen de seguridad bastante amplio comparado con los antidepresivos de primera generación (como los tricíclicos). En sobredosis, predominan síntomas neurológicos y cardiovasculares: taquicardia, somnolencia profunda, temblores marcados, náuseas y vómitos constantes. Casos severos presentan convulsiones, alteraciones del electrocardiograma (QT prolongado), arritmias ventriculares, paro cardíaco o coma.

Manejo de la toxicidad

• Antídoto: No existe un antídoto específico.
• Soporte vital: Manejo estrictamente sintomático. Asegurar vía aérea, ventilación y oxigenación.
• Monitorización: Control electrocardiográfico continuo y de constantes vitales por tiempo prolongado (debido a la larga vida media del fármaco).
• Descontaminación gastrointestinal: Se prefiere el carbón activado sobre el lavado gástrico, útil si el paciente está consciente y la ingesta fue reciente.
• Manejo de convulsiones: Primera línea con benzodiazepinas por vía intravenosa (diazepam o lorazepam).
• Manejo del Síndrome Serotoninérgico: Suspender todos los fármacos serotoninérgicos inmediatamente. Iniciar control de hipertermia por medios físicos e hidratación intravenosa. Tratar la rigidez y agitación con benzodiazepinas. En casos moderados a graves, administrar un antagonista no selectivo de la serotonina como la ciproheptadina.
• Medidas ineficaces: La diuresis forzada, diálisis, hemoperfusión o exanguinotransfusión no tienen utilidad clínica comprobada debido al extenso volumen de distribución y la alta unión a proteínas plasmáticas de la fluoxetina.

Retirada del medicamento

A diferencia de otros fármacos de su misma clase, la interrupción abrupta de la fluoxetina rara vez causa síntomas graves de abstinencia. Esto se debe a la muy prolongada vida media de la norfluoxetina, la cual efectúa un “autodescenso” o retirada gradual natural.