Monografía farmacológica: Dexametasona

Bienvenido a esta guía de consulta médica estructurada para profesionales de la salud. En esta monografía farmacológica detallaremos las características clínicas, farmacocinéticas y posológicas de la dexametasona, una herramienta terapéutica fundamental en la práctica clínica diaria.

1. Nombre del medicamento, principales usos

Nombre del medicamento: Dexametasona.

Principales usos: La dexametasona es un glucocorticoide sintético de acción prolongada, caracterizado por su potente actividad antiinflamatoria e inmunosupresora. Su espectro de indicaciones terapéuticas es amplio y abarca situaciones de alta severidad y manejo crítico:

• Neurología y neurocirugía: Manejo y minimización del edema cerebral secundario a tumores, abscesos o periodos posoperatorios.
• Neumología: Tratamiento del asma grave aguda y en la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) severa o crítica que requiere oxigenoterapia.
• Ginecología y obstetricia: Prevención prenatal del síndrome de distrés respiratorio infantil (maduración pulmonar fetal) en riesgo de parto prematuro.
• Inmunología y alergología: Reacciones alérgicas graves (incluyendo anafilaxia y alergia a fármacos), enfermedades autoinmunes y reumatológicas (como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico).
• Oncología y anestesiología: Prevención y reducción del vómito (efectos eméticos) inducido por regímenes de quimioterapia y anestesia general. Tratamiento coadyuvante y prevención del rechazo en trasplantes.
• Oftalmología: Tratamiento de la uveítis (anterior y del segmento posterior no infecciosa), edema macular diabético, procesos inflamatorios del ojo y posquirúrgicos oftálmicos.

2. Tipos

Dependiendo del éster unido a la molécula base, la dexametasona modifica sus características de solubilidad y duración de efecto. Se divide en los siguientes tres tipos principales:

• Fosfato sódico de dexametasona: Es una variante altamente soluble en agua, lo que permite una rápida absorción y acción sistémica. Es la forma elegida para las presentaciones de vía intravenosa (IV), intramuscular (IM), soluciones oftálmicas y algunas vías orales.
• Acetato de dexametasona e Isonicotinato de dexametasona: Son formas esterificadas de liberación prolongada, también conocidas como “de depósito”. Son menos solubles, se absorben de manera lenta y están indicadas de manera exclusiva para inyección intramuscular (IM), intraarticular o intralesional. Nunca deben administrarse por vía intravenosa (IV).
• Dexametasona base: Es la molécula original, comúnmente utilizada para las formulaciones en tabletas o comprimidos de administración por vía oral (VO).

3. Tiempos: Absorción, vida media y aclaramiento

Conocer la farmacocinética de la dexametasona es vital para calcular intervalos de dosis y prevenir toxicidad en el paciente.

a) Tiempo de absorción:

• Vía oral (VO): Se absorbe rápida y completamente. Alcanza su concentración máxima en plasma sanguíneo en un lapso de 1 a 2 horas.
• Vía intravenosa (IV): La disponibilidad sistémica es del cien por ciento y su inicio de acción es inmediato.
• Vía intramuscular (IM): Si se utiliza el fosfato sódico, la acción inicia rápido (de minutos a 1 hora). Si se utiliza la forma de depósito (acetato), la absorción ocurre de manera lenta y progresiva durante días.
• Vía tópica (oftálmica o cutánea): Tiene una absorción parcial local, pero puede llegar a tener efectos de absorción sistémica dependiendo de la extensión y el tiempo de uso.

b) Vida media: Existe una diferencia clínica importante entre su presencia en sangre y su efecto en los tejidos:

• Semivida plasmática: Es de aproximadamente 200 minutos (entre 3 a 4 horas). Es el tiempo que tarda el cuerpo en eliminar la mitad del fármaco en la sangre.
• Semivida biológica: Cataloga al fármaco como de acción prolongada. La duración de su efecto a nivel de los receptores tisulares abarca entre 36 y 72 horas, lo que permite espaciar las dosificaciones.

c) Tiempo de aclaramiento:

• Tasa de aclaramiento: El aclaramiento total corporal varía entre 2.8 y 3.5 mililitros por minuto por kilogramo de peso corporal (mL/min/kg).
• Metabolismo: Se lleva a cabo fundamentalmente en el hígado a través del sistema enzimático Citocromo P450 3A4. Sufre modificaciones estructurales conjugándose con grupos sulfato o ácido glucurónico. Su estructura posee un átomo de flúor en el carbono 9 que retrasa su inactivación hepática prolongando su acción.
• Excreción: Se elimina mayoritariamente por vía urinaria (90 por ciento) y en una proporción menor por el aparato gastrointestinal (10 por ciento).

4 y 5. Presentaciones, gramaje y dosis (Adultos y Niños)

La dosificación general dicta que la dosis debe mantenerse lo más baja posible (buscando la dosis mínima efectiva) y ajustarse siempre de forma individual a la severidad de la enfermedad clínica.

Vía de Administración y Presentación	Gramaje / Concentración	Dosis en Adultos	Dosis en Niños
Vía Oral (VO)(Tabletas, comprimidos o jarabe)	Comprimidos: 0.5 miligramos (mg), 0.75 mg, 1 mg, 4 mg, 8 mg y 20 mg.Jarabe: 0.5 mg por cada 5 mililitros (mL).	Antiinflamatorio general: 0.5 a 9 mg al día divididos cada 6, 8 o 12 horas, o en dosis única.COVID-19 grave: 6 mg al día (máximo 10 días).	Antiinflamatorio general: 0.08 a 0.3 mg por kilogramo de peso al día (mg/kg/día), divididos cada 6, 8 o 12 horas.Crup / Laringitis: 0.15 a 0.6 mg/kg dosis única (máximo 16 mg).Asma grave: 0.15 a 0.3 mg/kg inicial, seguido de 0.3 mg/kg cada 4 a 6 horas. (Nota: Vigilar riesgo de supresión del crecimiento en usos prolongados).
Solución Inyectable(Fosfato sódico para vía IV, IM, intraarticular)	4 mg por mililitro (mL).8 mg por 2 mililitros (mL).	Edema cerebral: Inicial 8 a 10 mg intravenosa (IV), luego 4 mg cada 6 horas vía IV o intramuscular (IM) en reducción progresiva.Antiemético: 8 a 20 mg vía IV previo a quimioterapia o cirugía.Maduración pulmonar fetal: 6 mg vía IM cada 12 horas (total 4 dosis a la madre entre la semana 26 y 34 de gestación).	Meningitis bacteriana: 0.15 mg por kilogramo de peso (mg/kg) cada 6 horas por vía intravenosa (IV) durante 4 días. Iniciar antes o junto a la primera dosis de antibiótico.
Inyectable de Depósito(Acetato / Isonicotinato exclusivo IM o intraarticular)	8 mg por 2 mililitros (mL).	Dependiente del cuadro clínico localizado o articular a tratar.	No especificado en la literatura proporcionada.
Implante Intraocular(Intravítrea)	700 microgramos (µg).	700 µg por ojo en aplicación inicial. Segunda inyección posible a los 6 meses si recurre edema o disminuye visión.	No especificado.
Oftálmica / Ótica(Solución / Gotas)	Fosfato sódico al 0.1 por ciento (1 mg/mL).	2 gotas en el saco conjuntival cada 4 horas mientras el paciente esté despierto.	No especificado.
Oftálmica(Pomada / Ungüento)	Fosfato sódico al 0.5 por ciento.	Aplicación de una pequeña cantidad al momento de acostarse.	No especificado.
Tópica Dermatológica(Cremas / Ungüentos)	Variada (no especificada).	Aplicación local según severidad. Se advierte no ocluir áreas grandes por riesgo de absorción sistémica excesiva.	No especificado.

6. Mecanismo de acción

La dexametasona es un corticosteroide fluorado de síntesis altamente potente. Actúa fundamentalmente como glucocorticoide (con una potencia 25 a 30 veces superior al cortisol humano natural) y se encuentra desprovisto casi en su totalidad de actividad mineralocorticoide (actividad nivel 0, lo que significa que no induce retención significativa de sodio y agua).

A nivel celular, el fármaco difunde a través de las membranas e ingresa al citoplasma uniéndose a los receptores de glucocorticoides (GR) intracelulares específicos. Una vez que se forma el complejo ligando-receptor, este se dimeriza, transloca al núcleo celular y se une a las secuencias del ácido desoxirribonucleico (ADN) conocidas como Elementos de Respuesta a Glucocorticoides (GRE).

Esta interacción modifica potentemente la transcripción genética:

• Represión inflamatoria celular: Induce la síntesis de proteínas inhibitorias como las lipocortinas. Las lipocortinas bloquean e inhiben directamente a la enzima fosfolipasa A2. Al estar bloqueada esta enzima, se suprime la liberación celular de ácido araquidónico, imposibilitando la cascada de síntesis de mediadores inflamatorios potentes como las prostaglandinas y los leucotrienos (al reducir también la expresión de la ciclooxigenasa 2).
• Regulación de citocinas: Inhibe la acción del factor de necrosis tumoral (TNF) y de múltiples interleucinas.
• Acción epigenética e inmunitaria: Recluta a la histona desacetilasa-2 (HDAC2) invirtiendo la acetilación de histonas, apagando de raíz genes proinflamatorios. Además, reduce las funciones normales de macrófagos y leucocitos e induce la apoptosis (muerte celular programada) en linfocitos T y eosinófilos.

7. Efectos secundarios

Estos representan los efectos esperados o previsibles del uso del medicamento, siendo por lo general de gravedad leve a moderada y de curso transitorio:

• Aumento del apetito y ganancia de peso transitoria.
• Retención de líquidos (leve, dado su bajo perfil mineralocorticoide).
• Alteraciones metabólicas leves: Hiperglucemia (elevación de glucosa en sangre) transitoria.
• Alteraciones conductuales: Cambios de comportamiento como inquietud, euforia, irritabilidad o nerviosismo.
• Alteraciones del ciclo de sueño (insomnio).
• Gastrointestinales: Dispepsia (molestia estomacal transitoria) y náuseas.

8. Efectos adversos

Son los efectos perjudiciales, indeseables y más graves. Habitualmente se asocian al uso de dosis muy altas o a terapias crónicas y prolongadas:

• Endocrinológicos y Metabólicos: Síndrome de Cushing iatrogénico (redistribución de grasa manifestada como cara de “luna llena”, cuello de búfalo, deposición de grasa visceral u obesidad central). Inducción o agravamiento de diabetes mellitus llegando incluso a cetoacidosis diabética. Supresión severa del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.
• Inmunológicos: Inmunosupresión severa que conlleva a la propensión o susceptibilidad a infecciones fúngicas, bacterianas o virales secundarias y oportunistas. Enmascaramiento de signos clínicos de infección y reactivación de enfermedades latentes como la tuberculosis.
• Musculoesqueléticos: Pérdida de masa ósea (osteoporosis con alto riesgo de fracturas), miopatía esteroidea grave (pérdida de masa muscular y debilidad proximal), ruptura tendinosa, necrosis aséptica de cadera (osteonecrosis) y retraso del crecimiento en infantes.
• Gastrointestinales: Úlcera péptica con riesgo de perforación o hemorragia gastrointestinal y, excepcionalmente, pancreatitis aguda.
• Psiquiátricos y Neurológicos: Depresión profunda, reacciones psicóticas agudas, hipomanía, tendencias suicidas y pseudotumor cerebri (hipertensión intracraneal benigna).
• Dermatológicos: Estrías cutáneas, adelgazamiento de la piel, facilidad para desarrollar hematomas, acné inducido por esteroides, hirsutismo y retraso en la cicatrización de heridas.
• Oftalmológicos: Formación de cataratas subcapsulares posteriores y desarrollo de glaucoma (aumento de la presión intraocular) secundario. Específicamente para la formulación intravítrea existe el riesgo de endoftalmitis y desprendimiento de retina.

9. Toxicidad y manejo

Perfil de toxicidad y manifestaciones La dexametasona es una sustancia de baja toxicidad aguda; una sobredosis masiva aguda por error raramente representa una amenaza inmediata para la vida. No obstante, las manifestaciones de una intoxicación masiva pueden abarcar hemorragia gastrointestinal, alteraciones neurológicas severas (agitación, psicosis, alteración del estado de alerta) e hiperglucemia marcada. A mediano y largo plazo (toxicidad crónica), el peligro principal radica en el colapso del sistema inmunitario, atrofia suprarrenal y desarrollo del Síndrome de Cushing iatrogénico.

El peligro de la suspensión brusca Retirar el fármaco de forma rápida e intempestiva tras terapias prolongadas (de más de 2 semanas continuas) es la causa principal de urgencia, ya que desata una insuficiencia suprarrenal aguda(crisis addisoniana o síndrome de retirada). Este cuadro clínico se caracteriza por fatiga extrema, anorexia, dolor muscular y articular, hipotensión postural severa, fiebre, letargo y crisis de hipoglucemia.

Manejo terapéutico

1. Falta de antídoto: No existe un antídoto específico para la dexametasona. El tratamiento de la sobredosis es sintomático y de soporte vital.
2. Manejo agudo gastrointestinal: En el contexto de ingestiones masivas por vía oral (VO) con menos de 2 horas de evolución, si el paciente está neurológicamente íntegro o tiene la vía aérea protegida, se debe considerar administrar carbón activado a una dosis de 1 gramo por kilogramo de peso (g/kg), estableciendo un límite máximo de 50 gramos (g).
3. Monitorización y soporte metabólico: Mantener vigilancia estrecha clínica y paraclínica, corrigiendo desequilibrios hidroelectrolíticos, integridad gástrica, presión arterial y función renal. Tratar la hiperglucemia asociada con dieta estricta o administración de insulina. Se sugiere también otorgar al paciente un soporte dietético rico en proteínas y potasio.
4. Desescalada en tratamiento crónico: Para la intoxicación por exceso en uso crónico o para concluir terapias largas, bajo ninguna circunstancia el medicamento debe suspenderse de manera abrupta. Se debe establecer un plan de reducción gradual, lento y monitorizado (conocido como desescalada o tapering), con la finalidad de otorgar tiempo a la glándula suprarrenal para recuperar la secreción de cortisol endógeno natural (recuperación del eje que puede tardar desde 2 hasta 12 meses).
5. Manejo durante estrés agudo: Como medida de prevención y soporte, los pacientes que ya cursan un tratamiento crónico con dexametasona y son expuestos a un factor de estrés fisiológico agudo (como un trauma por accidente o una cirugía mayor programada) requieren que se les incremente la dosis esteroidea de forma temporal (incluso hasta 10 veces su dosis basal durante un periodo de 48 a 72 horas) para evitar el colapso vascular y suprarrenal.