Monografía farmacológica: Progesterona
Bienvenido a esta guía de consulta farmacológica dirigida a profesionales de la salud. En esta monografía médica abordaremos a detalle la farmacocinética, posología, indicaciones y perfil de seguridad de la Progesterona (bioidéntica o natural) y los Progestágenos (sintéticos), una herramienta fundamental en ginecología, obstetricia y endocrinología.
1. Nombre del medicamento, principales usos
Nombre del medicamento: Progesterona (hormona bioidéntica o natural micronizada, formulaciones en solución oleosa/acuosa y tópica) y Progestágenos (formulaciones sintéticas estructuralmente idénticas o derivadas de la hormona endógena).
Principales usos clínicos:
- Anticoncepción: Uso oral, inyectable, implantes subcutáneos y anticoncepción poscoito o de urgencia.
- Terapia de Reemplazo Hormonal (THR): En la menopausia, asociada a estrógenos para proteger el endometrio y prevenir la hiperplasia endometrial (engrosamiento anormal del revestimiento del útero).
- Trastornos menstruales e insuficiencia lútea: Tratamiento de amenorrea secundaria, oligomenorrea, sangrado uterino anormal o hemorragia uterina disfuncional.
- Reproducción Asistida y Obstetricia: Soporte de la fase lútea en técnicas como la Fecundación In Vitro (FIV), manejo de la amenaza de aborto, prevención de abortos recurrentes por insuficiencia lútea y prevención del parto pretérmino (parto prematuro).
- Patología mamaria: Tratamiento tópico de la mastopatía benigna, mastalgia y mastodinia (dolor en los senos).
- Diagnóstico endocrinológico: Prueba de supresión en amenorrea para evaluar la capacidad de respuesta del endometrio y la secreción de estrógenos.
- Oncología: Tratamiento oncológico paliativo en cáncer de mama y cáncer de endometrio.
2. Tipos
Existen diversas formulaciones de compuestos progestacionales que varían en su origen, estructura química y vía de administración:
- Progesterona natural o clínica: Principalmente utilizada en forma micronizada para mejorar su absorción gastrointestinal y de mucosas (oral y vaginal). También disponible en solución (vehículo oleoso de liberación lenta o acuoso para inyección intramuscular o subcutánea) y en formulación tópica (gel para absorción percutánea).
- Progestágenos sintéticos (derivados de 21 carbonos): Hidroxiprogesterona, medroxiprogesterona, megestrol, dimetisterona y acetato de clormadinona.
- Progestágenos de segunda generación: Levonorgestrel y norgestrel.
- Progestágenos de tercera generación (19-nor, 13-etil): Desogestrel, gestodeno y norgestimato. Destacan por tener una menor actividad androgénica (no masculinizan).
- Progestágenos de cuarta generación: Dienogest (derivado de 19-nortestosterona), nomegestrol y drospirenona (derivado de espironolactona con actividad antimineralocorticoide).
- Otros progestágenos sintéticos: Linestrenol, noretisterona y etonogestrel.
3. Tiempos farmacocinéticos
a) Tiempo de absorción: La absorción suele ser rápida, pero varía según la vía de administración:
- Vía oral: Absorción rápida. Alcanza su concentración plasmática máxima (Cmax) entre las 1.5 a 5 horas. La progesterona natural requiere estar micronizada por su alto efecto de primer paso hepático.
- Vía vaginal: Absorción constante. Alcanza la Cmax entre 6 a 7 horas.
- Vía intramuscular (IM): Absorción en menos de 1 hora para soluciones acuosas, y entre 6 a 8 horas para soluciones oleosas.
b) Vida media: Es muy variable y depende en gran medida de la molécula administrada y la vía:
- Vía oral: 5 a 10 horas.
- Vía vaginal: 13 a 17 horas (proporciona un efecto más sostenido).
- Vía intramuscular (IM): 14 a 28 horas (según el vehículo empleado).
- Vía transdérmica o cutánea: 30 a 40 horas.
- Moléculas sintéticas: Oscila desde 9 horas con el dienogest, hasta 30 horas con el levonorgestrel o 35 horas con la drospirenona.
c) Tiempo de aclaramiento: La progesterona sufre un rápido metabolismo hepático, con un efecto de primer paso muy marcado en la vía oral. La eliminación máxima de los metabolitos tiene lugar al cabo de 48 a 72 horas. La excreción se realiza principalmente por la orina (95 por ciento) en forma de metabolitos conjugados (como el glucurónido de pregnandiol), y una fracción menor se excreta de manera variable a través de las heces y la bilis.
4 y 5. Presentaciones, gramaje y Dosis en adultos y niños
Nota pediátrica importante: El uso de progesterona y progestágenos no está indicado en población pediátrica ni prepuberal. Específicamente, el uso anticonceptivo está contraindicado en adolescentes en quienes no se ha completado el cierre epifisario.
| Medicamento | Presentación y Gramaje | Dosis en Adultos | Dosis en Niños |
|---|---|---|---|
| Progesterona (Oral) | Cápsulas blandas: 100 mg, 200 mg, 400 mg. | Insuficiencia lútea/alteraciones: 200 a 300 mg al día (divididos en 1 o 2 tomas, lejos de comidas, preferentemente de noche).THR: 200 mg diarios por 12 a 14 días del ciclo. | No indicada. |
| Progesterona (Vaginal) | Cápsulas u Óvulos: 100 mg, 200 mg, 300 mg, 400 mg. | Parto pretérmino: 200 mg diarios al acostarse (semanas 22 a 36).Soporte lúteo en FIV: 400 a 600 mg al día (en 2 o 3 aplicaciones).Amenaza de aborto: 200 a 400 mg al día. | No indicada. |
| Progesterona (IM profunda) | Ampolletas/jeringas prellenadas: 25 mg/mL o 50 mg/mL. | Amenorrea o hemorragia: 50 a 100 mg al día vía intramuscular (IM) por 6 a 8 días (para generar sangrado por deprivación). | No indicada. |
| Progesterona (Prueba diagnóstica) | Diversas presentaciones orales/IM. | 150 mg al día por 5 a 7 días. | No indicada. |
| Progesterona (Tópica) | Tubo con gel al 1% o aplicadores de 90 mg. | Mastopatía/Mastodinia: Aplicar 2.5 g de gel (o 22.5 mg / cuarta parte de un aplicador) con fricción ligera sobre cada seno diariamente. | No indicada. |
| Medroxiprogesterona (Oral) | Diversas presentaciones. | Prueba diagnóstica: 10 mg al día por 5 a 7 días. | No indicada. |
| Medroxiprogesterona (IM) | 150 mg. | Anticoncepción: 150 mg vía intramuscular (IM) cada 3 meses. | No indicada. |
| Levonorgestrel (Poscoito) | Tabletas de 0.750 mg. | Anticoncepción de urgencia: 1 tableta antes de 72 h del coito y otra a las 12 h. O bien, 1.5 mg en dosis única. | No indicada. |
| Levonorgestrel (Implante) | Implante subcutáneo (SC) de 750 mg. | Anticoncepción: 2 implantes vía subcutánea (SC) cada 5 años (insertar en primeros 7 días del ciclo). | No indicada. |
| Desogestrel (Oral) | Tabletas de 0.075 mg. | Anticoncepción: 1 tableta cada 24 horas sin interrupción. | No indicada. |
| Etonogestrel (Implante) | Implante subcutáneo (SC) de 68 mg. | Anticoncepción: 1 implante vía subcutánea (SC) cada 3 años (insertar del día 1 al 5 del ciclo). | No indicada. |
| Linestrenol (Oral) | Tabletas de 0.50 mg. | Anticoncepción: 1 tableta diaria sin interrupciones. | No indicada. |
| Enantato de Noretisterona (IM) | Inyectable 200 mg / 1 mL. | Anticoncepción: 1 ampolleta vía intramuscular (IM) profunda cada 2 meses. | No indicada. |
| Acetato de Clormadinona (Oral) | Tabletas de 2 mg. | Amenorrea: 6 a 10 mg/día por 5 a 10 días.Sangrado anormal: 2 mg por 10 días desde el día 16 del ciclo. | No indicada. |
| Acetato de Megestrol (Oral) | Tabletas de 40 mg. | Cáncer de mama: 40 mg cada 6 horas.Cáncer de endometrio: 20 a 80 mg cada 6 horas. | No indicada. |
6. Mecanismo de acción
La progesterona es la hormona principal del cuerpo lúteo, caracterizada por tener una potente acción gestágena (mantiene el embarazo), antiestrogénica (frena la proliferación celular inducida por estrógenos), no androgénica (sin efectos masculinizantes) y antialdosterona (ligero efecto diurético a nivel renal). Actúa a través de los siguientes ejes:
- Neuroendocrino: Se une a receptores intracelulares específicos (Receptor de Progesterona, isoformas PR-A y PR-B) en útero, mamas, sistema nervioso central e hipófisis. Disminuye la frecuencia de los pulsos de la Hormona Liberadora de Gonadotropina (GnRH), suprimiendo la liberación de la Hormona Luteinizante (LH) y la Hormona Estimuladora Folicular (FSH), logrando así inhibir la ovulación.
- Tracto Genital (Útero y cérvix): Espesa el moco cervical, aumentando su viscosidad y densidad para impedir el paso de los espermatozoides. En el endometrio, antagoniza los estrógenos e induce la transición de la fase proliferativa a la secretora. Esto prepara fisiológicamente el tejido para la implantación embrionaria y la decidualización, previene la hiperplasia endometrial, o bien (en uso anticonceptivo) crea un ambiente hostil para la implantación. Además, disminuye la excitabilidad y contractilidad del músculo uterino (miometrio).
- Mamario: En coordinación estrecha con los estrógenos, estimula la proliferación celular, el desarrollo de galactóforos y la diferenciación del tejido epitelial y acinos mamarios.
7. Efectos secundarios
Estos efectos se consideran parte de la farmacocinética o acción fisiológica esperada del medicamento:
- Sistema Nervioso Central (SNC): Somnolencia profunda y mareos pasajeros (muy comunes por vía oral de 1 a 3 horas post-ingesta debido a metabolitos hepáticos sedantes). Cefalea, migraña, nerviosismo, alteraciones del estado de ánimo, depresión clínica leve, fatiga y disminución de la libido.
- Gastrointestinales: Náuseas, vómito y distensión abdominal.
- Ginecológicos: Cambios benignos en el patrón menstrual (acortamiento del ciclo, sangrados irregulares, spottingo manchado intermenstrual, menstruaciones escasas o amenorrea posmedicación). Tensión, sensibilidad o dolor mamario (mastalgia). Cervicitis, secreción vaginal o prurito genital.
- Generales: Retención de líquidos (hinchazón) y un aumento de peso promedio de 1 a 2 kilogramos.
8. Efectos adversos
Se consideran efectos no deseados o eventos que suponen un riesgo potencial para la paciente:
- Cardiovasculares y Metabólicos: Especialmente los progestágenos más androgénicos pueden reducir la tolerancia a la glucosa, elevar la insulina basal, disminuir los niveles de Lipoproteínas de Alta Densidad (HDL) e incrementar levemente las Lipoproteínas de Baja Densidad (LDL). Existe también riesgo de desarrollo de hipertensión arterial.
- Tromboembólicos: Aumento del riesgo de formación de coágulos, enfermedad tromboembólica, trombosis y alteraciones vasculares en general (riesgo incrementado al combinarse con dosis altas de estrógenos).
- Riesgo Oncológico: Evidencia actual sugiere que el uso combinado en pacientes posmenopáusicas puede elevar el riesgo de cáncer de mama por hiperproliferación en la unidad del conducto terminal-lobular.
- Gastrointestinales y Hepáticos: Riesgo de alteraciones hepáticas infrecuentes como ictericia colestásica (retención de bilis) y disfunción hepática.
- Dermatológicos: Prurito intenso, acné y cloasma (pigmentación facial/manchas oscuras en la piel).
- Neurológicos y Psiquiátricos: Cuadros de depresión severa y dolor de cabeza intenso incapacitante.
- Musculoesqueléticos: La terapia a largo plazo con presentaciones de depósito genera una reducción (reversible) de la densidad mineral ósea.
- Locales: Dolor e inflamación severa en el sitio de la inyección intramuscular (IM), o irritación y flujo anormal asociado a la vía vaginal.
9. Toxicidad y manejo
Toxicidad Clínica: La progesterona cuenta con un margen de seguridad bastante amplio. Una sobredosis aguda no representa un riesgo vital inminente. Las manifestaciones clínicas de toxicidad son, en esencia, una exacerbación de los efectos secundarios: somnolencia severa, vértigo, estado anímico similar a la embriaguez, cuadros de euforia, y alteraciones pélvicas agudas como dismenorrea (dolor menstrual) o sangrado anormal abundante.
Manejo Médico y Abordaje: Actualmente no existe un antídoto toxicológico específico. El abordaje debe ser sintomático y de soporte vital básico si las condiciones del paciente lo ameritan. Las estrategias médicas inmediatas para controlar la sobredosificación y los efectos indeseables incluyen:
- Disminución de dosis: Ajuste posológico a la baja.
- Modificación de la pauta horaria: Cambiar la toma oral a una administración exclusivamente nocturna para evitar que la sedación interfiera con la rutina de la paciente.
- Cambio de vía de administración: Transicionar de la vía oral a la vía vaginal. Esto evita el metabolismo de primer paso hepático, eliminando drásticamente la formación de metabolitos sedantes causantes de la somnolencia y el mareo.
- Suspensión inmediata (Señales de Alarma): Se debe retirar el fármaco de inmediato ante la sospecha de enfermedad tromboembólica, infarto al miocardio, evento vascular cerebral, alteraciones hepáticas severas (tumores o ictericia), presencia de papiledema o sangrado vaginal anormal cuyo origen no esté diagnosticado.
