Monografía farmacológica: Inmunoglobulina G no modificada

1. Nombre del medicamento y principales usos

Nombre del medicamento: Inmunoglobulina G humana normal (también referida como Inmunoglobulina G no modificada o intacta, e Inmunoglobulina intravenosa).

Principales usos clínicos: Este medicamento biológico se clasifica principalmente en cuatro grandes rubros de aplicación clínica:

• Terapia de reemplazo en Inmunodeficiencias:
  • Primarias: Hipogammaglobulinemia, agammaglobulinemia congénita, agammaglobulinemia vinculada al cromosoma X, síndrome de Wiskott-Aldrich y la inmunodeficiencia común variable.
  • Secundarias: Pacientes con leucemia linfocítica crónica, mieloma múltiple o niños con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) que cursan con infecciones recurrentes.
• Inmunomodulación (Enfermedades autoinmunes e inflamatorias): Púrpura Trombocitopénica Idiopática o Inmunitaria (PTI), Polineuropatía Desmielinizante Inflamatoria Crónica (PDIC), Síndrome de Guillain-Barré, Enfermedad de Kawasaki y exacerbaciones severas de la miastenia gravis.
• Cuadros infecciosos y Prevención: Tratamiento de sepsis aguda y prevención de infecciones en pacientes sometidos a trasplante de médula ósea alogénico.
• Profilaxis o inmunidad pasiva contra virus: Hepatitis A, sarampión, rubéola, varicela y poliomielitis.

2. Tipos

Se clasifica como inmunoglobulina policlonal humana (preparada a partir de grupos de miles de donantes sanos). De acuerdo con su vía de administración y formulación farmacéutica, se divide en tres tipos principales:

• Inmunoglobulina Intravenosa (IGIV): Es la presentación de uso más frecuente en el ámbito hospitalario. Ideal para la inmunomodulación y el reemplazo rápido de altos volúmenes.
• Inmunoglobulina Subcutánea (IGSC): Utilizada principalmente para la terapia de reemplazo crónico en inmunodeficiencias. Permite la autoadministración ambulatoria y mantiene niveles séricos estables en el paciente, evitando los picos y valles plasmáticos que genera la vía intravenosa.
• Inmunoglobulina Intramuscular (IGIM): Su uso actual sistémico es muy limitado debido al dolor muscular que provoca y al pequeño volumen que se puede inyectar. Se reserva casi exclusivamente para inmunidad pasiva profiláctica específica (por ejemplo, prevención post-exposición a hepatitis A o sarampión).

3. Tiempos farmacocinéticos

• a) Tiempo de absorción:
  • Vía Intravenosa: La absorción es inmediata, logrando una biodisponibilidad del cien por ciento en el plasma sanguíneo al terminar la infusión.
  • Vía Subcutánea: La absorción es lenta, alcanzando el pico máximo de concentración en sangre entre los dos y seis días posteriores a su administración.
• b) Vida media: En individuos con función inmunológica y metabolismo normal, la vida media es de aproximadamente veintiuno a veintiocho días (alrededor de 23 días para los anticuerpos de Inmunoglobulina G en humanos). Sin embargo, en pacientes con inmunodeficiencias o en estados hipercatabólicos agudos, este tiempo se acorta a un rango de catorce a veintiún días.
• c) Tiempo de aclaramiento: A diferencia de muchos otros fármacos, la inmunoglobulina no se depura activamente por vía renal o hepática. Se cataboliza principalmente por endocitosis en las células del sistema fagocítico mononuclear (sistema reticuloendotelial), donde las proteínas son degradadas a aminoácidos.

4 y 5. Presentaciones, gramaje y Dosis (Adultos y Niños)

Las dosis pediátricas y de adultos son equivalentes en la mayoría de las indicaciones y se calculan estrictamente con base en el peso corporal en kilogramos (kg). En la siguiente tabla se unifican las presentaciones y pautas posológicas.

Indicación Clínica	Vía de Administración y Presentaciones	Dosis Recomendada (Adultos y Niños)
Inmunodeficiencia Primaria	Intravenosa (IGIV): Frasco ámpula (líquido/liofilizado) al cinco por ciento, diez por ciento y veinte por ciento. Gramajes de 1 gramo (g), 2.5 g, 5 g, 10 g, 20 g y 30 g.	IGIV: Dosis inicial de 0.4 a 0.8 gramos por kilogramo de peso (g/kg). Mantenimiento: 0.2 a 0.8 g/kg (o 300 a 600 miligramos por kilogramo [mg/kg]) cada 3 a 4 semanas.
Inmunodeficiencia Primaria	Subcutánea (IGSC): Frascos con 1.65 g en 10 mililitros (ml); 3.3 g en 20 ml; 1 g en 5 ml; 2 g en 10 ml; 4 g en 20 ml.	IGSC: Carga de 0.2 a 0.5 g/kg. Mantenimiento mensual: 0.4 a 0.8 g/kg acumulativa (dividida para administrarse 1 o 2 veces por semana).
Inmunodeficiencia Secundaria	Intravenosa (IGIV): Mismas presentaciones que inmunodeficiencia primaria.	IGIV: 0.2 a 0.4 g/kg cada 3 a 4 semanas (objetivo: alcanzar niveles valle de Inmunoglobulina G > 5 a 6 gramos por litro).
Púrpura Trombocitopénica Inmunitaria (PTI)	Intravenosa (IGIV): Frasco ámpula con 5 g y 6 g.	IGIV: 0.8 a 1 g/kg el día 1 (repetible en 3 días) o bien dosis total de 2 g/kg o bien 0.4 g/kg diarios durante 2 a 5 días.
Polineuropatía Desmielinizante Inflamatoria Crónica (PDIC)	Intravenosa (IGIV): Frascos ámpula de 2.5 g, 5.0 g y 100 g.	IGIV: Dosis de carga: 2 g/kg fraccionada en 2 a 5 días. Mantenimiento: 1 g/kg cada 3 semanas (administrada en 1 o 2 días).
Síndrome de Guillain-Barré	Intravenosa (IGIV): Frasco ámpula con 5 g y 6 g.	IGIV: 0.4 g/kg de peso corporal/día, durante 5 días consecutivos.
Enfermedad de Kawasaki	Intravenosa (IGIV): Mismas presentaciones intravenosas.	IGIV: 2 g/kg administrados como dosis única (usualmente con ácido acetilsalicílico); o alternativa de 1.6 a 2 g/kg fraccionados en 2 a 5 días.
Sepsis	Intravenosa (IGIV): Frasco ámpula con 5 g y 6 g.	IGIV: 0.4 a 1 g/kg de peso corporal/día por 1 a 4 días, o en intervalos de 1 a 2 semanas.
Inmunidad Pasiva (Hepatitis A, Sarampión, Polio, Varicela, Rubéola)	Intramuscular (IGIM): Frasco ámpula o ampolleta con 330 mg en 2 ml.	Hepatitis A: 0.02 a 0.05 ml/kg (dosis total 5 ml). Otras virales: 0.02 a 0.04 ml/kg/día por 7 días. Inmunodeficientes: 30 a 50 ml/mes.

Precaución clínica sobre la velocidad de infusión (Intravenosa): Se debe iniciar a un ritmo muy bajo (ejemplo: 0.3 a 0.5 mililitros por kilogramo por hora, equivalente a 1 mg/kg/minuto). Si hay buena tolerancia, se puede aumentar progresivamente cada 30 minutos, hasta un máximo de 4 a 5 mililitros por kilogramo por hora (8 mg/kg/minuto).

6. Mecanismo de acción

El mecanismo de acción es dual y depende enteramente de la indicación clínica del paciente:

• En la terapia de reemplazo: Confiere inmunidad pasiva inmediata. Al sustituir o reponer anticuerpos naturales, restituye los niveles fisiológicos de Inmunoglobulina G e incrementa los títulos séricos aportando un espectro muy amplio de anticuerpos opsonizantes y neutralizantes contra agentes infecciosos (bacterias, virus, parásitos) y toxinas. Se espera que este conjunto de anticuerpos ejerza un efecto normalizador profundo sobre las redes inmunitarias.
• En la inmunomodulación: Modula la expresión y función de los receptores de la fracción cristalizable (receptores Fc) en macrófagos, leucocitos y células endoteliales. Este bloqueo disminuye la fagocitosis acelerada de plaquetas en enfermedades como la Púrpura Trombocitopénica Inmunitaria. Adicionalmente, interfiere interrumpiendo la activación de la cascada del sistema del complemento celular, neutraliza autoanticuerpos circulantes (mediante redes idiotipo-antiidiotipo), modula la producción y liberación de citocinas proinflamatorias, y tiene efectos directos en la activación y función efectora de los linfocitos T y B.

7. Efectos secundarios

Los efectos secundarios suelen ser leves, transitorios y están fuertemente ligados a una velocidad de infusión intravenosa demasiado rápida. Los más documentados incluyen:

• Cefalea (dolor de cabeza).
• Náusea y vómito.
• Escalofríos y fiebre transitoria (desde reacciones febriles leves a agudas).
• Mialgias (dolor muscular) y artralgias (dolor articular).
• Astenia (fatiga intensa) o malestar general.
• Dolor abdominal.
• Hiperemia (rubor) y mareo.
• Reacciones locales en el sitio de inyección (eritema, dolor local, induración cutánea o rara formación de un absceso estéril). Estas reacciones locales se presentan con gran frecuencia con el uso de la vía subcutánea.

8. Efectos adversos

Los efectos adversos representan complicaciones orgánicas graves que exigen la interrupción del medicamento y vigilancia médica estricta:

• Reacciones de hipersensibilidad inmediata (mediadas por Inmunoglobulina E – IgE): Pueden progresar a anafilaxia o choque anafiláctico. Ocurren con mayor probabilidad en pacientes con deficiencia absoluta de Inmunoglobulina A (IgA) que han desarrollado anticuerpos anti-IgA.
• Alteraciones cardiovasculares: Hipotensión arterial (transitoria), taquicardia y prurito.
• Reacciones de hipersensibilidad retardada: Como la enfermedad del suero (mediada por la Inmunoglobulina G administrada).
• Eventos tromboembólicos: Infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico, trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar, originados secundariamente al aumento de la viscosidad sanguínea (hiperviscosidad).
• Nefrotoxicidad (Lesión renal aguda): Disfunción renal, insuficiencia renal y nefrosis osmótica. Está asociada a la acumulación osmótica celular por formulaciones que utilizan sacarosa como estabilizador, siendo más común en pacientes geriátricos, con diabetes mellitus o deterioro renal previo.
• Meningitis aséptica: Cuadro clínico de cefalea intensa, rigidez de nuca y fotofobia que aparece entre horas y hasta dos días post-tratamiento con esquemas de altas dosis.
• Anemia hemolítica: Ocasionada por la transferencia pasiva de anticuerpos de grupos sanguíneos que atacan los eritrocitos del paciente.
• Lesión Pulmonar Aguda Asociada a la Transfusión (TRALI por sus siglas en inglés): Desarrollo de edema pulmonar agudo no cardiogénico poco después de iniciar la infusión.
• Riesgo teórico de transmisión de enfermedades infecciosas (al ser un derivado plasmático humano).

9. Toxicidad y manejo

Toxicidad: La toxicidad o sobredosis genera un estado de sobrecarga osmótica y de proteínas sistémica que impacta de forma directa el aparato vascular (hiperviscosidad) y la perfusión renal. Existe el riesgo de insuficiencia renal aguda e incluso la muerte, particularmente en pacientes predispuestos (antecedentes de enfermedad cardiovascular, episodios trombóticos o insuficiencia renal). Asimismo, el riesgo de reacciones anafilácticas letales es significativo en individuos con deficiencia de Inmunoglobulina A (IgA) debido a la inducción de anticuerpos anti-IgA.

Pautas de manejo y prevención:

• Prevención en grupos de riesgo: * En pacientes con deficiencia de Inmunoglobulina A (IgA), utilizar preparaciones comerciales de las que se haya eliminado la IgA.
  • En pacientes con predisposición a disfunción renal, administrar a la mínima concentración disponible y a la velocidad de infusión más lenta posible.
• Interrupción temprana: Se debe detener la infusión de manera inmediata y definitiva ante el menor signo de reacción alérgica sistémica severa, anafilaxia, deterioro neurológico, dolor torácico o dificultad respiratoria aguda.
• Hemodilución: Iniciar terapia de fluidos con soluciones cristaloides intravenosas para expandir el volumen, disminuir la viscosidad sanguínea y asegurar la perfusión renal.
• Manejo del choque anafiláctico: Inyección inmediata de epinefrina (adrenalina) intramuscular, administración de corticosteroides intravenosos de acción rápida, bloqueadores de histamina (antihistamínicos) y estabilización hemodinámica/ventilatoria.
• Manejo sintomático básico: Administrar analgésicos para cefaleas o mialgias, antipiréticos para el control térmico y antihistamínicos sistémicos ante reacciones cutáneas leves.
• Vigilancia de daño a órgano blanco: Asegurar una diuresis adecuada y monitorizar de manera estrecha los niveles de creatinina sérica, el nitrógeno ureico en sangre (BUN) y los tiempos de coagulación durante los siguientes tres a cinco días.