Clonazepam
Ficha de referencia rápida 1. Nombre del Medicamento y Principales Usos Nombre genérico: Clonazepam Nombre comercial de referencia: Rivotril (Roche) Otros nombres comerciales en México: Clonazepam Tempus, Klodex, entre otros genéricos Clasificación ATC (Anatómica, Terapéutica, Química): N03AE01 Grupo farmacológico: Benzodiacepina de acción prolongada con actividad predominantemente anticonvulsivante Clasificación terapéutica: Anticonvulsivo y ansiolítico Categoría de riesgo en el embarazo según la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos): Categoría D (las benzodiacepinas individuales han sido asignadas a categoría D o X por la FDA en términos del riesgo durante el embarazo) Nota regulatoria: En México, el clonazepam es un medicamento sujeto a prescripción médica con receta especial. Se clasifica como psicótropo. El clonazepam es una benzodiacepina de acción prolongada que, en una base de miligramos, es uno de los agentes anticonvulsivos más potentes conocidos. Su perfil farmacológico lo convierte en una herramienta versátil tanto en neurología como en psiquiatría. Indicaciones aprobadas a) Epilepsia (indicación principal aprobada): El clonazepam tiene eficacia documentada en el tratamiento de crisis de ausencia típicas (antes llamadas petit mal), crisis de ausencia atípicas (como las que se observan en el síndrome de Lennox-Gastaut), crisis mioclónicas y crisis atónicas (síndrome de caída). También se emplea como agente de segunda línea en espasmos infantiles (síndrome de West), como agente de tercera línea en crisis tónico-clónicas generalizadas, como coadyuvante en crisis parciales simples y complejas, y en el manejo del status epiléptico en todas sus manifestaciones clínicas. b) Trastorno de pánico con o sin agorafobia. Usos fuera de indicación aprobada (off-label) Entre las aplicaciones fuera de indicación aprobada se incluyen el síndrome de piernas inquietas, trastornos de ansiedad (trastorno de ansiedad generalizada y fobia social), acatisia inducida por antipsicóticos, reacciones catatónicas agudas, mioclonía esencial y segmentaria, y temblor distónico. Aplicaciones generales de las benzodiacepinas Dentro de las aplicaciones generales de las benzodiacepinas como grupo farmacológico se incluyen estados de ansiedad aguda, ataques de pánico, trastorno de ansiedad generalizada, insomnio y otros trastornos del sueño, relajación del músculo esquelético, como adjuvante en anestesia y en trastornos convulsivos. 2. Tipos El clonazepam es un único principio activo. No se describen subtipos del fármaco. Sin embargo, se presenta en diferentes formas farmacéuticas que permiten flexibilidad en la dosificación: a) Tabletas (comprimidos) orales: Se dispone de tabletas de 0.5 miligramos y tabletas de 2 miligramos. Las tabletas de 0.5 miligramos pueden dividirse en mitades iguales. Las tabletas de 2 miligramos pueden dividirse en mitades o cuartos iguales (comprimidos birranurados o con ranura en cruz), lo que facilita el ajuste fino de la dosificación. b) Solución oral (gotas): Se presenta en solución oral de 2.5 miligramos por mililitro. Cada mililitro equivale aproximadamente a 25 gotas; por lo tanto, cada gota contiene aproximadamente 0.1 miligramos de clonazepam. Las gotas deben mezclarse con agua, té o jugo de frutas y administrarse con cuchara. Nunca deben administrarse directamente del frasco a la boca. c) Solución inyectable (uso hospitalario): Se presenta como concentrado para solución inyectable de 1 miligramo por mililitro, en presentación de 1 mililitro con su disolvente. Se utiliza principalmente para el manejo del status epiléptico por vía intravenosa, bajo monitorización de la respiración y la presión sanguínea. Contexto dentro de las benzodiacepinas: El clonazepam pertenece al grupo de las benzodiacepinas junto con alprazolam, clorazepato, clordiazepóxido, diazepam, estazolam, flurazepam, lorazepam, midazolam, oxazepam, quazepam, temazepam y triazolam, entre otros. 3. Tiempos (Farmacocinética) a) Tiempo de absorción El clonazepam se absorbe de forma rápida y casi completa por el tracto gastrointestinal por vía oral. Parámetro Valor Vida media de absorción Aproximadamente 25 minutos Concentración plasmática máxima (Tmáx) con tabletas Entre 1 y 4 horas después de la administración oral Concentración plasmática máxima con solución oral (gotas) Ligeramente más rápido que con tabletas Biodisponibilidad absoluta por vía oral Aproximadamente 90% (rango reportado de 82% a 98%, con variabilidad interindividual) Efecto de los alimentos La ingesta de alimentos no modifica significativamente la proporción ni la cantidad total absorbida Inicio de la acción farmacológica oral Entre 20 y 60 minutos Duración del efecto de una dosis única oral en niños De 6 a 8 horas Duración del efecto de una dosis única oral en adultos De 8 a 12 horas b) Vida media de eliminación Parámetro Valor Vida media promedio De 30 a 40 horas (rango amplio reportado: de 19 a 50 horas en adultos; rango global incluyendo otras fuentes: 12 a 56 horas) Relación con la dosis La vida media es independiente de la dosis administrada En niños y adolescentes La cinética de eliminación es comparable a la observada en adultos En recién nacidos Los valores de vida media de eliminación se encuentran en el mismo orden de magnitud que los reportados en adultos, aunque los valores de depuración dependen de la edad posnatal En ancianos No se ha estudiado formalmente; se recomienda usar la dosis más baja posible por riesgo de acumulación En insuficiencia renal No se requiere ajuste de dosis (la enfermedad renal no afecta la farmacocinética del clonazepam) En insuficiencia hepática No se ha investigado formalmente. No se debe usar en insuficiencia hepática grave. Usar dosis mínimas en insuficiencia hepática leve a moderada c) Tiempo de aclaramiento (depuración) Parámetro Valor Depuración (aclaramiento) plasmático 55 mililitros por minuto Metabolismo Extenso en el hígado por reducción del grupo nitro (vía citocromo P450, isoenzima CYP3A4) Metabolito principal 7-amino-clonazepam (farmacológicamente inactivo); también se forma 7-acetamido-clonazepam por N-acetilación y se produce hidroxilación en la posición C-3 Excreción renal Entre el 50% y el 70% de la dosis se excreta en la orina como metabolitos (compuestos libres y conjugados como glucurónidos y sulfatos) Excreción fecal Entre el 10% y el 30% se elimina en heces como metabolitos Excreción renal del fármaco inalterado Generalmente menos del 2% de la dosis administrada Eliminación total de una dosis marcada En un plazo de 4 a 10 días se elimina entre el 50% y 70% de la radiactividad total Unión a proteínas plasmáticas Entre 82% y 86% Volumen de distribución 3 litros por kilogramo Distribución tisular Se distribuye rápidamente a diversos órganos y tejidos, con preferencia por la fijación en estructuras lipoideas Barrera placentaria Atraviesa
Aesculus hippocastanum
Aesculus hippocastanum: Materia médica de Vijnovsky Chestnut bud de Bach – Brote o capullo del castaño de indias Según Bach, es el remedio para los que tienen una marcada tendencia a cometer repetidamente los mismos errores y tener las mismas dificultades, por existir una incapacidad para aprender de la experiencia, ya sea por indiferencia, por precipitación o por falta de atención o de observación. Mentales (++) Se despierta abombado, pesado, confuso; no reconoce personas, sitios ni horas; es incapaz de concentrarse o fijar la atención, con aversión a todo trabajo; gruñón, irritable, atravesado, triste. Pierde el control rápido y lo recupera lentamente. Este estado mejora si hace ejercicios. Es útil en niños que se despiertan asustados y confusos (Lycopodium) (Hering). Generales (+++) Plétora venosa, congestión venosa pasiva, sobre todo en el sistema portal y hemorroidal. Várices y varicosidades; venas visibles, azuladas y distendidas. (+++) Sensación de plenitud, como si fuera a estallar, como congestionado, como si hubiera una gran cantidad de sangre en la parte afectada (Allen): en cabeza, oídos, garganta, estómago, hígado, abdomen, recto, corazón, pulmones, pies y manos. Sensación de pesadez externa. (++) Color púrpura, rojo-sombra o rojo azulado de las partes afectadas (garganta, hemorroides, várices, úlceras, etcétera). (++) Peor: caminando, por el movimiento, por el aire frío, por inhalar aire frío (nariz y garganta), en invierno (hemorroides), después de lavarse. Mejor: en verano y por el calor de la estufa, mejor por ejercicio moderado (como todos los medicamentos venosos [Pulsatilla]), peor durante el sueño y al despertar (ver punto 1 de Mentales), peor después de un baño caliente. (++) Las mucosas (de la boca, garganta y recto) están hinchadas, ardientes, y las siente secas y como en carne viva. Particulares (+) Vértigo sentado o caminando. Cefalea frontal o temporal aturdidora, o puntadas de derecha a izquierda, u occipital, como si le aplastaran la cabeza; con latidos en las arterias temporales. Todos los síntomas cefálicos son acompañados de síntomas hemorroidales o sacros. (+) Ojos con hemorroides (Kent), muy vascularizados, rojos, irritados, calientes, pesados, doloridos, con lagrimeo. (+) Coriza con estornudos y sensación de sequedad. Siente frío el aire inspirado y es sensible a él. Cara pálida, expresión confusa; se hincha mucho y aparecen manchas rojas al lavarse. (+) Saliva con gusto a aceite; siente los dientes como si estuvieran cubiertos de aceite. Sensación de quemadura en la lengua. (++) Venas faríngeas distendidas y tortuosas, varicosas. Siente la garganta ardiente, caliente, seca, en carne viva, con tendencia a tragar seguido y puntadas al tragar que se extienden al oído. Garganta y amígdalas de color púrpura o rojo oscuro, hinchadas, peor a la izquierda, con sensación de plenitud; sensible al aire inspirado. Faringitis atrófica y folicular. Garganta crónicamente dolorida, con hemorroides. Ardores y regurgitaciones; eructos ácidos, amargos. Sensación de piedra en el estómago. (++) Sensación de plenitud dolorosa en el hipocondrio derecho (hígado), peor al inspirar o caminar, extendido a la espalda. Dolor en el ombligo de noche. (+++) El recto es el principal sitio de acción de Aesculus. Dolores en el recto, como si estuviera lleno de pequeñas astillas o agujas, con ardor, calor, pesadez, plenitud, sequedad y prurito. La plenitud y otras molestias se agravan después de mover el vientre, y a menudo se acompaña de prolapso con dolor sordo en la espalda. Ardor anal con escalofríos que suben y bajan por la espalda (Boericke). El dolor rectal comienza una hora después de mover el vientre, continuando durante 2 a 6 horas (Aloe, Sulphur). Hemorroides (es uno de los remedios más importantes), internas o externas, de color púrpura, con dolores en la espalda; crónicas, grandes; que sangran poco (y eso lo mejora); con dolores, peor caminando, sentado o parado; mejor arrodillado o por calor local; habitualmente acompañadas de dolor sacro-lumbar pulsátil; en el embarazo y en la menopausia. Fisura y estrechez anal. Constipación por estasis portal: heces secas, duras, dificultosas; primero negras, luego blancas. Ascaridiasis. Orina caliente, escasa, oscura, frecuente. Dolor en el uréter izquierdo. (+) Descarga de líquido prostático al mover el vientre u orinar. (++) Latidos constantes retropubianos con dolor en la articulación sacroilíaca y renguera, a menudo acompañando a un flujo crónico, oscuro, peor post-menstrual, peor caminando. Congestión uterina, siente su útero. (+) Tos crónica con adelgazamiento. Palpitaciones, sensación de pulsaciones en las extremidades. Cardialgias y trastornos funcionales en pacientes muy afectados de hemorroides. (++) Dolor sacro o lumbosacro o en la articulación sacroilíaca o en las caderas, peor por caminar, peor por agacharse o por levantarse de estar sentado; casi no puede caminar, cojea (este dolor acompaña habitualmente a las hemorroides, al flujo, a la constipación o al reumatismo). Constante dolor sordo de espalda: casi no puede caminar ni agacharse ni levantarse de estar sentado. Subluxación sacroilíaca fácil en el embarazo, peor caminando, debe sentarse. (+) Sensación de parálisis en brazos, piernas y columna; gran debilidad en miembros inferiores y columna (está como paralizada); apenas puede caminar. Se corta la piel de las manos. Se le duermen las puntas de los dedos. Las manos y pies se hinchan y se ponen rojos y con sensación de plenitud, después de lavarse. Los pies se dan vuelta al caminar. Dolores erráticos en manos y codos, mejor por el calor. Úlceras varicosas con areola púrpura, tórpidas. Várices. Escalofríos en otoño, que corren hacia arriba y abajo en la espalda, peor a las 16 horas. Fiebre de 19 a 24 horas. Complementarios Sigue bien a Nux vomica, Sulphur y Collinsonia, cuando han aliviado en general, pero no actuaron sobre las hemorroides.
Aesculus hippocastanum
Aesculus hippocastanum: Materia médica de Lathoud Origen y preparación Se obtiene este medicamento dinamizando, según los procedimientos Hahnemannianos, una tintura madre preparada con el fruto bien conocido del Castaño de Indias. Es un remedio más conocido por la precisión de su campo de actividad que por la extensión de su acción terapéutica. Acción general del medicamento En toda la extensión del remedio encontramos una especie de plétora, de plenitud vascular que afecta tanto a las extremidades como al resto del cuerpo. Es un estado de congestión venosa que es el signo dominante del remedio; manifiesta su acción sobre todo sobre el hígado y sistema portal produciendo congestión e infartos venosos; ello determina lentitud en el funcionamiento de ciertos órganos tales como el cerebro o el tubo digestivo, como también dilataciones vasculares; de ahí la presencia de hemorroides y várices. Esta congestión venosa entorpece las facultades del enfermo atrasando el funcionamiento orgánico y así se comprenderá cómo todo lo que aumenta la éstasis venosa, por ejemplo el sueño o un baño caliente agravará al enfermo, mientras que todo lo que acelera la circulación le producirá una mejora, por ejemplo un ejercicio moderado o un baño frío. “Determina sobre todo, y ahí está su acción principal y característica, congestión del hígado y del sistema portal, con constipación, congestión de las venas hemorroidales y sensación de congestión en todos los órganos del bajo vientre”. (Nash). Por último digamos que bajo la acción del remedio, las mucosas están hinchadas y secas: “las mucosas de la boca, garganta y recto están hinchadas, arden y parecen en carne viva”. (Allen). Características Constitución y tipo Aesculus hippocastanum es particularmente indicado en individuos con tendencia a tener hemorroides acompañadas de sensación de plenitud, que es la consecuencia de un estado congestivo venoso semejante al que determina el remedio, descripto bajo “Acción General”. Sensación de plenitud Esta sensación de plenitud que predomina en la región pelviana, se encuentra también en diferentes partes del cuerpo: es como si hubiera afluencia excesiva de sangre en corazón, pulmones, cerebro y piel. Congestión venosa (principalmente portal y hemorroidal) La plétora venosa, especialmente localizada en el sistema portal y venas hemorroidales es el eje a cuyo alrededor gira toda la patogenesia del remedio. “Allí donde se localiza, el color es púrpura oscuro, rojo azulado; inflamación de la garganta caracterizada por una coloración muy oscura; tendencia a producir várices, ulceración de estas venas varicosas y estas lesiones son rodeadas por una zona oscura muy marcada; úlceras varicosas en las piernas limitadas por una aureola rojo oscuro muy marcada; las hemorroides son púrpura oscuro como si quisieran ulcerarse. Aesculus carece de actividad en sus estados inflamatorios, es lento y pasivo. Algunos remedios producen un alto grado de enrojecimiento en una pequeña inflamación, en los cuales todo transcurre con violencia y rapidez; en Aesculus la acción es lenta, las actividades tisulares son reducidas, el corazón sufre, las venas están congestionadas”. (Kent). Dolores cambiantes Dolores agudos, vivos, desgarrantes, que cambian de lugar, que van rápidamente de un punto al otro, como Pulsatilla y Kali carbonicum; son superficiales, completamente a flor de piel; parecen a veces seguir la trayectoria de un nervio; entonces mejoran por aplicaciones calientes. Otras veces son profundos, persistentes, en cuyo caso, y contrariamente a los superficiales, mejoran por el frío y se agravan por el calor como todo el conjunto del remedio, salvo la excepción antedicha: el enfermo busca el frío que contrae sus vasos habitualmente distendidos y activa su circulación. Estos dolores se acompañan también a veces de hormigueos, principalmente en las extremidades. Modalidades Agravación Durante el sueño: De ahí trastornos al despertar, con confusión mental, mira a su alrededor con asombro, no reconoce a las personas y se pregunta dónde está y qué significa lo que ve. Aesculus es especialmente útil en niños que despiertan asustados y confundidos, como en Lycopodium; la sensación de plenitud de las venas es a veces peor durante el sueño, después de acostarse o tenderse, y mejora con un poco de ejercicio físico, moviéndose, haciendo algo, estando ocupado, mejora (Kent). Por el calor o el frío: De una manera general el calor agrava a Aesculus; sus síntomas son generalmente producto de la temperatura, sobre todo los dolores, por lo menos los profundos, pues los superficiales, contrariamente a la regla general del remedio, mejoran por el calor. Mejoría Por el frío, que facilita la circulación. Por ejercicio moderado; salvo los dolores de riñones y espaldas, que se agravan por el movimiento. Todos los remedios venosos presentan estas modalidades fundamentales; mejoría por el frío y ejercicio moderado, y agravación por el calor. Comparación con Pulsatilla Ya vimos más arriba cómo Pulsatilla se asemeja en principio a Aesculus. Es interesante trazar un paralelo distintivo entre ellos. Pulsatilla es un remedio de acción más profunda que Aesculus cuyo paciente es un congestionado; su aspecto es el de un pletórico, de un sanguíneo, mientras que Pulsatilla muestra cianosis de las extremidades bajo el aspecto de plétora sanguínea; por otra parte, las mucosas de Pulsatilla segregan abundante mucosidad suave, no irritante, mientras que las de Aesculus son turgescentes, rojo oscuro y secas; parece tener una circulación totalmente bloqueada y no eliminar toxinas, causa de su estado, mientras Pulsatilla busca desprenderse de ellas, mediante la secreción de sus mucosas. Síntomas mentales Aesculus tiene su mentalidad confusa al despertar; permanece cierto tiempo aturdido antes de estar completamente despierto; por la mañana se siente más pesado física e intelectualmente. Su actividad cerebral se encuentra como suspendida; todo pensamiento es para él un esfuerzo; todo trabajo le parece ser de una gran dificultad. Hay pérdida de memoria con aversión al trabajo. Está triste, irritable, desanimado; pierde fácilmente su humor y recupera tardíamente el control de sí mismo; es gruñón. (Chamomilla). Estos síntomas mentales desaparecen o mejoran grandemente si el enfermo hace ejercicio combatiendo así la éstasis venosa que los determina. Cabeza Dolores de cabeza terribles, con pesadez; le parece que su cerebro está comprimido; se hacen sentir principalmente atrás de la cabeza y dan la sensación de que existiese una compresión en ese lugar. Sensación de plenitud de la cabeza con cefalea frontal